miércoles, 4 de agosto de 2021

PATRICIA Y SUS MIGRAÑAS

 

PATRICIA Y SUS MIGRAÑAS



Hay heridas que nunca se ven en el cuerpo que son más profundas y dolorosas que cualquiera que sangre

   Patricia es una mujer de 45 años que acude a consulta derivada por su Médico de Atención Primaria para valoración de un cuadro consistente en síntomas depresivos y cefaleas de tipo migrañoso para las que en Neurología se ha descartado origen orgánico después de realizar las exploraciones complementarias pertinentes.

   En la anamnesis no aparecen antecedentes psiquiátricos de interés en la familia de origen, es la tercera de cuatro hermanos y sus padres viven sanos con algún problema somático no severo. Patricia está casada desde los 21 años y tiene 2 hijos, una hija de 22 años recientemente independizada y un hijo adolescente de 14. Asegura no tener problemas de pareja y tampoco con su hijo, aunque este tiene unos resultados académicos nada brillantes, no en vano está repitiendo segundo curso de secundaria.

   La paciente trabaja desde hace 15 años en una empresa de transportes como administrativa. A los 35 años fue tratada en nuestro Centro de Salud Mental por un Episodio Depresivo Mayor en el contexto de un problema en el centro de trabajo, que se filió como mobbing. Un encargado de la empresa la acosó laboralmente, aunque este finalmente no sufrió ninguna sanción disciplinaria ni legal. Patricia recibió tratamiento antidepresivo durante seis meses y causó alta de las consultas por mejoría “completa”.

   La derivación actual obedece a la presencia en los últimos meses de las referidas migrañas que se han hecho constantes y de gran intensidad, con repercusión en el estado de ánimo, con aparición de síntomas depresivos (apatía, anhedonia, llanto frecuente, pérdida de apetito y ponderal importante, mala calidad de sueño, resultando éste poco reparador, cansancio, dificultades de concentración y memoria, así como merma significativa de su funcionamiento global...), llegando a dejar el trabajo en la última semana. La paciente se encuentra desesperanzada y ante la persistencia de las cefaleas cree que no podrá recuperar el nivel habitual en ella en todas las esferas de su vida.

   Tras la anamnesis completa se llega al diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor Recurrente, episodio actual moderado-severo. En principio se inicia tratamiento farmacológico con Venlafaxina 75 miligramos al día, que a medida que se apreció que la respuesta era limitada y lenta se incrementó en visitas sucesivas hasta 300 mg al día. Se le prescribió también Alprazolam 2 mg diarios para controlar la sintomatología ansiosa que estaba presente casi continuamente. Aunque los síntomas mejoraron algo en unos meses el cuadro clínico se mantenía en su esencia, incluso se reagudizó episódicamente sin objetivarse desencadenante claro.

   A todas las entrevistas médicas Patricia acudía acompañada por su marido, Juan, que estaba presente todo el tiempo, a petición de ambos, aunque la actitud de ella hacia él destacaba por un elevado grado de pasividad y carácter sumiso, siendo él el que lleva la voz cantante durante las consultas. Todo ello se atribuyó inicialmente al cortejo depresivo de la paciente.

   Dadas las características insidiosas de la evolución, se consideró conveniente añadir un abordaje psicoterapéutico, por la sospecha de ciertos conflictos personales y/o de pareja, hecho que la paciente no aceptó nada bien, argumentando su disgusto por considerar que su problema debería resolverse únicamente con fármacos, sin necesidad de análisis alguno de su problemática personal.

   En una de las visitas llegó como siempre a la consulta acompañada por Juan, al que invité amablemente a permanecer en la sala de espera, este hecho provocó tal disconfort en la paciente que vi que empezó a morderse las uñas, hablaba muy bajo y giraba continuamente la cabeza por el temor de ser escuchada por su marido desde fuera del despacho. Al abordar directamente la posible relación entre sus nervios y la figura de su marido se puso a la defensiva y negó que hubiera problema alguno con él. En los últimos minutos de la sesión invité a su pareja a entrar para que expresara su opinión sobre el problema de la paciente, y éste se mostró distante, desconfiado, frío e incluso hostil, verbalizando no entender qué estaba ocurriendo y considerando que no había necesidad de intervención psicoterapéutica, al mismo tiempo que mostró su enfado por no haber estado presente durante la visita.

    Quedó meridianamente claro el temor que Patricia tenía hacia su marido y, al mismo tiempo, un acusado déficit de habilidades comunicativas en la relación con él, así como una gran contradicción a la hora de expresar y definir los sentimientos hacia su esposo.

    En la siguiente sesión la paciente ya relató de forma más natural y relajada (su marido ni siquiera la acompañó al centro) la relación familiar en los últimos años, la cual definió como muy tensa entre su marido y su hijo adolescente por el maltrato que éste recibía de su progenitor, el cual se limitaba a recriminar y criticar cualquier acción del hijo en cualquier aspecto de su vida (estudios, responsabilidades en casa, amigos, aficiones, uso del tiempo de ocio, etc.), al mismo tiempo que la acusaba a ella de haber malcriado y educado al hijo como un pelele y niño inútil.

   Ante esta situación, la actitud de ella era totalmente pasiva con la finalidad de buscar su auto-alivio y evitar discusiones mayores, mientras que, por otra parte, su hijo se enzarzaba en discusiones de grandes dimensiones que acababan en guerra verbal y amenazas hacia su madre de abandonar el domicilio familiar. La paciente no encontraba relación alguna entre sus alteraciones emocionales, sus migrañas y el conflicto familiar, justificando que las cefaleas siempre se iniciaban en el trabajo y principalmente por las tardes.

   El análisis funcional de conducta reflejaba que la pasividad de ella ante el problema y la evitación de éste mediante una actitud sobreprotectora hacia su hijo eran dos factores claves y determinantes en el mantenimiento y refuerzo de la actitud hostil y agresiva de su pareja.

   Encomendé a la paciente que realizara un registro escrito en el que tenía que apuntar las situaciones en las que comenzaban a aparecer las migrañas, describiendo tanto las situaciones como las cogniciones y la conducta de afrontamiento. Fue así como la paciente detectó los antecedentes, estímulos, consecuencias y factores mantenedores de un estado de ansiedad a consecuencia de una serie de pensamientos anticipatorios referentes a la convivencia familiar cotidiana y que se manifestaban al inicio de la tarde por ser el momento del día que los tres miembros de la familia coincidían en casa para comer, situación en la que siempre había conflicto. 

   En la siguiente sesión se intentó hacer un enfoque sistémico (familiar) que no pudo llevarse a cabo por la negativa, oposición y resistencia del padre, hasta el extremo de verbalizarle a la propia paciente que eligiera entre la terapia o él. Sin embargo, Juan nunca accedió a que su esposa se desplazara hasta la consulta sin su compañía, pese a que se oponía a esperarla incluso en la sala de espera; le instaba a que lo llamara por teléfono de forma inmediata al final de cada sesión y ya decidía él si la recogía en coche o la esperaba en casa, indicándole el número de autobús que debía tomar para demorarse lo menos posible.

   La terapia estuvo, inicialmente enfocada a fomentar la asertividad y autoeficacia de la paciente, a racionalizar las ideas sobrevaloradas e irracionales que perpetuaban la sintomatología, tanto en el aspecto emocional como en las molestísimas migrañas. También se trabajó el entrenamiento en habilidades y las pautas de modificación de conducta respecto a la relación con su hijo, el cual había caído en un estado de apatía y pasotismo.

   Los principios y fundamentos de la terapia también fueron indicados al hijo con la finalidad de que entendiera los factores reforzantes y mantenedores de conductas negativas y agresivas. 

   La evolución del caso inicialmente fue muy lenta y dificultosa por la actitud del marido y el temor de ella a las consecuencias y repercusiones en el ambiente familiar. Lo más dificultoso era trabajar, como ocurre casi siempre, la alta resistencia al cambio que tienen los pacientes y las dificultades que expresan para salir de su zona de confort, por miedo al fracaso, por su percepción de no ser capaces de dar la serie de pasos necesarios para abandonar sus hábitos malsanos y conseguir empoderarse dentro del entorno perturbador. Pese a todo, en el caso que nos ocupa, en el momento en que Patricia percibió la necesidad de colaborar, los logros se manifestaron rápidamente en una mejoría del estado de ánimo y en la reducción de la frecuencia e intensidad de sus cefaleas. Poco a poco se fue objetivando una gran satisfacción personal al cambiar de actitud ante el problema, actuando de forma asertiva, lo que le llevó a una mejoría tanto a nivel personal como en la relación con su marido y su hijo.

   Las sesiones siempre acababan con unos minutos en los que se hablaba de la medicación psiquiátrica que iba tomando, con una rebaja lenta pero progresiva de las dosis del antidepresivo y más rápida de los ansiolíticos que terminó por no necesitar en tres meses desde el inicio del seguimiento. A algunas sesiones acudió con el tiempo el marido que, aunque nunca se implicó en el proceso terapéutico, sí que alguna vez verbalizó que la situación en casa iba mejorando algo; como era de esperar, gracias a su paciencia y capacidad para conducir a su esposa por el "buen camino".

   El tratamiento conjunto tuvo una duración de ocho meses, añadidos a los seis meses primeros en que sólo se prescribió medicación. Ésta finalmente se pudo suprimir y se procedió al alta para seguimiento por su médico de primaria, dando la posibilidad de volver si con el tiempo se producía una recaída, cosa que afortunadamente nunca llegó a ocurrir, que yo sepa.

 

COMENTARIOS SOBRE EL CASO:

   El proceso afectivo de Patricia, con sus somatizaciones, obedecía a un trastorno adaptativo de etiología familiar no identificado por la paciente, que de no haber indagado no habría dado lugar a un proceso terapéutico adecuado y a una posterior alta psiquiátrica. Sería recomendable, en la práctica clínica, ante cuadros "endógenos" que no responden a tratamiento farmacológico, intentar evaluar posibles conflictos insidiosos, de índole personal, familiar, laboral o social no identificados claramente por los propios pacientes afectados. 

   El caso de Patricia, probablemente se habría cronificado de no haber realizado la intervención psicoterapéutica descrita. 

 

COMENTARIOS GENERALES:

  Habitualmente, cuando el paciente identifica el problema, acepta los factores familiares, personales, laborales o sociales como potenciadores o precipitadores del conflicto, reconoce su falta de habilidades para enfrentarse a ese entorno pernicioso, y descubre que, con pequeños pero progresivos cambios actitudinales y conductuales, cuando todo es concurre, va apreciándose una mejoría en el funcionamiento propio y en el sistema familiar o socio-laboral. Mejora la autoestima y la percepción de autoeficacia, empieza a remitir la disforia y la reactividad ansiosa ante los eventos de la vida cotidiana, desaparecen las somatizaciones si las hubiere, se acepta sin reparos la idoneidad del tratamiento mientras se necesita y de su supresión progresiva cuando se puede llevar a cabo, lo que no siempre se puede realizar, particularmente cuando ha habido varios episodios depresivos o cuando no se consigue una "restitutio ad integrum" (mejoría completa). 

  Si finalmente el paciente puede ser dado de alta, siente un gran alivio personal porque se hace consciente de que puede funcionar solo y recupera su funcionalidad. En definitiva, se hace dueño de su destino como persona independiente y capaz. Si alcanza o no la felicidad, eso va a depender de muchos factores, que no siempre dependen de uno mismo, pero ¿Qué es la felicidad?

(PETRUS RYPFF)



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1. Habaneras de Nueva York
2. Laila
3. María Dolores Pradera
4. Diamantino
5. Srebenica
6. Un Polico de Naranja
7. Moros y Cristianos
7. Sonata de la Luna de Marrakech
8. Kalam Garnata



Tu peor enemigo siempre será tu mente, no sólo porque es quien conoce tus debilidades, sino porque es quien las crea. Reinvéntate, mira en tu interior y haz que brote lo mejor de ti, regálalo al mundo sin esperar recompensa, ésta llegará cuando menos te lo esperes.

(PETRUS RYPFF)





 

 

   

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