martes, 4 de mayo de 2021

PSIQUIATRÍA: ARTE O CIENCIA. LA MEDICINA HUMANISTA

 


PSIQUIATRÍA: ARTE O CIENCIA. 

LA MEDICINA HUMANISTA

 


   En psiquiatría no hay ningún sistema de clasificación tan detallado e informativo como el correspondiente a las distintas ediciones del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales desde el DSM-III hasta el más reciente DSM-V. Todos ellos se han apoyado en los resultados obtenidos en los estudios de investigación publicados para definir el proceso de revisión. Algunos expertos han puesto objeciones al hecho de que cada vez tengan menos peso los clínicos con experiencia y que los manuales referidos sean productos de comité que adolecen de grandes desigualdades en el grado de fundamentación científica sólida de los criterios y umbrales diagnósticos para los distintos trastornos.


Librería clásica, donde se esconden los libros de autores olvidados




  El nombre de Emil Kraepelin es altamente conocido por la mayoría de psicólogos y psiquiatras del mundo como el fundador de la psiquiatría moderna. Entre sus principales contribuciones encontramos que es el responsable de haber generado un sistema de clasificación de enfermedades mentales basado en la manifestación clínica de los sujetos con problemas mentales tal y como los que existen en la actualidad (siendo pionero en elaborar una nosología al respecto) y la distinción entre trastornos como demencia precoz (posteriormente denominada esquizofrenia por Bleuler) y psicosis maníaco-depresiva (actual trastorno bipolar).


Biografía de Emil Kraepelin

   Emil Kraepelin nació el 15 de febrero del año 1856 en Neustrelitz, Alemania. Hijo de Emilie Kraepelin y Karl Kraepelin, éste último profesor. A lo largo de su vida adquiere cierto gusto por la botánica (probablemente por influencia de uno de sus hermanos, biólogo) y gran afición por la música, la literatura y la poesía.

  Kraepelin sintió desde sus inicios un gran interés por el mundo de la medicina y la biología, comenzando en 1875 a estudiar medicina en la Universidad de Wurzburg. Ya durante sus estudios se interesó en gran medida en el ámbito de la psiquiatría y la psicología, centrándose en él especialmente después de una estancia en el laboratorio experimental de Wilhelm Wundt en Lepizig, realizando un curso con el padre de la psicología científica y aprendiendo los métodos psicofísicos por él empleados. Posteriormente ejercería como asistente de Von Rinecker en el hospital psiquiátrico de la anteriormente citada universidad. Se doctoró en 1878, con una tesis basada en el efecto de las enfermedades en la aparición de trastornos mentales en el que además trabajaba aspectos como el papel de la psicología en la psiquiatría.

   El que sería presidente de su tribunal de valoración de tesis, Bernhard von Gudden, lo reclutaría como su asistente en el hospital psiquiátrico de Munich, trabajando aspectos vinculados a la neuroanatomía durante cuatro años. Tras ello pasaría a estudiar neuropatología en 1882 junto con Flechsig, de nuevo en Leipzig, para posteriormente trabajar como voluntario con Erb y Wundt en el departamento de enfermedades nerviosas y en el laboratorio experimental de Wundt, estudiando especialmente aspectos vinculados a la práctica clínica a pesar de que también realizaba diferentes investigaciones sobre el consumo de sustancias o la fatiga.

   Sería en estos años cuando Wundt le sugeriría elaborar un cuadro de los diferentes trastornos mentales. Sin embargo, Kraepelin iría mucho más allá de lo esperado, formulando su propio sistema clasificatorio basado en en la manifestación clínica de los problemas mentales. En 1883 nacería pues el Tratado de Psiquiatría, que sería base para la elaboración de posteriores clasificaciones diagnósticas (incluidas las últimas ediciones del DSM). En este importante momento en es el que surge la nosología psiquiátrica moderna.

 Esta clasificación sería realizada y tendría en cuenta no sólo en base de las manifestaciones clínicas sino también su etiología, dividiendo los trastornos mentales en endógenos y exógenos. Kraepelin consideraba que las causas de trastornos psiquiátricos eran principalmente biológicas.

   En 1886 fue nombrado profesor en la universidad de Dorpat, Estonia, donde sucedió a Emminghaus. Trabajó en este puesto a la par que mejoraba su Tratado hasta que desavenencias con el zar le hicieron dejar el puesto en 1890. Partió a Heidelberg, donde conocería y trabajaría junto a Alois Alzheimer, con quien con el tiempo contribuiría a estudiar la ahora conocida como enfermedad de Alzheimer. Estudiaría también aspectos como el sueño y la memoria.

   A pesar de haber publicado ya varias revisiones de su Tratado de Psiquiatría no sería hasta la sexta edición, publicada en 1899, que elaboraría otra de sus mayores contribuciones: la creación y distinción de los conceptos demencia precoz (actual esquizofrenia, destacando los subtipos paranoide, hebefrénico y catatónico) y psicosis maníaco-depresiva (actual trastorno bipolar), estableciendo algunos de sus síntomas característicos mediante estudios longitudinales. Junto con Alzheimer, en 1903 volvería a Munich, donde sería nombrado catedrático de Psiquiatría en la Universidad de Munich y participaría en fundar y dirigir la Königlische Psychiatrische Klinik. Sus investigaciones en esta época se centraron en el estudio de los trastornos mentales en las diferentes culturas, lo que provocaría que viajara a menudo por diferentes países.

   En esta época realizaría también investigaciones sobre el alcohol, que harían que terminara por volverse abstemio e incluso a elaborar su propia bebida no alcohólica, una especie de limonada de nombre “Kraepelinsekt”. Intentó promover la creación de instituciones para alcohólicos, pero su propuesta no fue apoyada.

   La anteriormente citada clínica pasaría a transformarse en el Instituto Alemán de Investigaciones Psiquiátricas entre 1917 y 1918, pero la llegada de la Primera Guerra Mundial prácticamente la llevó a la quiebra (únicamente gracias a la ayuda de la Fundación Rockefeller se evitó su cierre).

  Los años posteriores transcurrieron trabajando en el Instituto y en la ya por entonces novena edición del Tratado de Psiquiatría. Emil Kraepelin murió el 7 de octubre de 1926 en la ciudad de Munich, a los setenta años de edad. El legado de Kraepelin es amplio: se trata del primer autor en crear una nosología psiquiátrica y de una forma de clasificar las enfermedades mentales que se ha seguido utilizando hasta día de hoy. Si bien sus etiquetas diagnósticas ya no suelen ser empleadas, han dado paso a otras denominaciones e investigaciones respecto a diversos trastornos.



   La historia de la psicopatología está llena de importantes figuras que realizaron numerosas aportaciones al campo de la psicología y de la salud mental. Una de ellas es Eugen Bleuler (1857-1939), el psiquiatra suizo que acuñó el término de “esquizofrenia”, y que incluía un grupo de trastornos heterogéneos.

   Bleuler también habló de los síntomas de la esquizofrenia, y los diferenció en dos grupos: los básicos y los accesorios. 

Biografía de Eugen Bleuler

   Paul Eugen Bleuler (1857-1939) fue un psiquiatra suizo que nació en el año 1857 en una ciudad cercana a Zúrich, Zollikon, y que murió en la misma ciudad el año 1939, a la edad de 82 años. Hijo de Johann Rudolf Bleuler y de Pauline Bleuler-Bleuler, realizó la carrera de Medicina en la Universidad de Zurich. Allí, años más tarde, ejerció como profesor de psiquiatría.

   En 1881 se graduó como médico y empezó a trabajar como médico asistente en la Clínica Psiquiátrica Waldau de Berna, ciudad suiza. Ahí trabajó para Gottlieb Burckhardt, otro importante psiquiatra suizo. Tres años más tarde, en 1884, Bleuler dejó esa clínica y empezó a viajar para seguir formándose como médico, con figuras como Jean-Martin Charcot, en París, Bernhard von Gudden, en Munich, y en Londres. Después de esos viajes volvió a su país natal, concretamente a Zúrich, y trabajó como psiquiatra interno en el Hospital Universitario de Burghölzli (Zúrich). Seguidamente, en el año 1886, Eugen Bleuler asumió el cargo de director en una Clínica Psiquiátrica de Rheinau. La labor de Bleuler ahí fue muy importante, ya que mejoró las condiciones de los pacientes institucionalizados. Finalmente, doce años más tarde, Bleuler fue nombrado director en el hospital anterior donde había trabajado, el Hospital Universitario de Burghölzli. Eugen Bleuler atendía especialmente al estado clínico global del paciente, es decir, observaba todos los síntomas que la persona presentaba en un momento concreto, y realizaba una valoración global.

    Eugen Bleuler siguió bien de cerca los pasos de Sigmund Freud, influenciándose de su obra y de sus aportaciones al campo de la psicología y la salud mental. Además, se interesó especialmente por la hipnosis. Bleuler opinaba que los procesos mentales complejos podían ser inconscientes, tal y como defiende el psicoanálisis de Freud. Es por ello que Bleuler se interesó por que sus empleados en el Hospital de Burghölzli pudieran estudiar este tipo de procesos, desde una perspectiva psicoanalítica.

   Sin embargo, aunque Eugen Bleuler se dejó nutrir por el psicoanálisis, y siguió esta orientación teórica durante gran parte de su trayectoria académica y profesional, se acabó distanciando de la misma, por no compartir sus principios con tanta determinación como Freud. Bleuler consideraba esta corriente psicológica como excesivamente dogmática.

   Algunas de las obras más relevantes de Eugen Bleuler fueron: Demencia precoz. El grupo de las Esquizofrenias (1993) y Tratado de Psiquiatría (1924) (1ª edición española). En cuanto a sus aportaciones, Bleuler es especialmente conocido por acuñar los términos de “esquizoide”, "esquizofrenia" y “autismo”. Para llegar al término de esquizofrenia, partió de la demencia precoz propuesta por Emil Kraepelin, psiquiatra alemán y el primero en definir lo que luego sería llamado esquizofrenia.

  Concretamente, Eugen Bleuler introdujo mundialmente el concepto de “esquizofrenia”, y acuñó el término, en una conferencia en Berlín, el 24 de abril de 1908. Lo hizo a través de un tratado que elaboró, y que se basaba en el estudio de 647 pacientes que había atendido. El término “esquizofrenia”, para Bleuler, aludía a una disociación de las funciones cerebrales normales que aparecía en este tipo de pacientes. La palabra proviene del griego, y significa “división” o “escisión” (esquizo) y “mente” o “razonamiento” (frenia). Según el autor, en las personas con esquizofrenia, existía una separación o fisura entre las ideas (pensamiento) y los sentimientos; así, defendía que estos dos elementos se encontraban desligados, separados o disgregados.

  Para Eugen Bleuler, el concepto de “esquizofrenia” englobaba las formas de demencia precoz ya propuestas por Kraepelin, junto a la demencia juvenil, la idiocia adquirida, la catatonia y la hebefrenia. Así, el término “esquizofrenia” de Bleuler sustituyó al de “demencia praecox” de Kraepelin, e incluía un grupo de trastornos y no sólo uno, como defendía Kraepelin. Bleuler insistía mucho en la heterogeneidad del concepto de esquizofrenia, ya que su “grupo de esquizofrenias” incluía trastornos muy heterogéneos de un paciente a otro.

  Bleuler, además, también consideró los subtipos de esquizofrenia: paranoide, catatónica y hebefrénica, que ya había introducido E. Kraepelin. Estos subtipos ya no aparecen en el DSM-5, pero sí en el DSM-IV-TR. Como aportación importante, a estos subtipos Eugen Bleuler les añadió uno nuevo: la esquizofrenia simpleLa esquizofrenia simple se caracteriza porque el paciente nunca ha presentado síntomas positivos (psicóticos), pero sin embargo, sí manifiesta síntomas negativos como abulia, aplanamiento afectivo o apatía.

  Actualmente, este subtipo de esquizofrenia lo podemos encontrar como diagnóstico oficial en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) y en el anexo del DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales). En el DSM-5, sin embargo, ya ni se menciona.

   Otra aportación muy interesante que realizó Eugen Bleuler fue la de las “4 Aes” de la esquizofrenia. Estas 4 Aes se referían a los síntomas básicos del trastorno, y los síntomas accesorios. Para Bleuler, los síntomas básicos eran aquellos que siempre están presentes en la esquizofrenia (no tienen porqué estar todos); es decir, según él, manifestar uno de ellos ya era indicativo de padecer el trastorno. Los síntomas accesorios, sin embargo, no tienen por qué aparecer siempre.

Las 4 Aes (síntomas básicos), indican la letra (A) por la que empiezan los cuatro síntomas, que eran los siguientes:

1. Falta de AsociaciónEs la falta de asociación entre las ideas que expresa el paciente; es decir, se trata de una alteración en el pensamiento que se traduce en el lenguaje a través de incoherencias, ilogicalidad, etc.

2. Afecto aplanadoEs un síntoma negativo consistente en la ausencia de cualquier expresión emocional o afectiva (o la práctica ausencia). El paciente parece “como si no sintiera nada”.

3. AmbivalenciaLa ambivalencia se manifiesta en el comportamiento del paciente, que se muestra un tanto incoherente, desorganizado, “de un lado a otro”, etc. Hoy en día lo traduciríamos como un comportamiento desorganizado, síntoma positivo típico de la esquizofrenia.

4. AutismoFinalmente, la 4ª A que propone Eugen Bleuler es la de Autismo; de esta forma, el paciente se muestra distante, como “encerrado en su mundo”, aislado, con unos intereses muy restringidos, etc.

Síntomas accesoriosLos síntomas accesorios que propuso Bleuler fueron: los delirios, las alucinaciones, el negativismo, las alteraciones en el lenguaje, los síntomas somáticos y la catatonia. Es decir, síntomas únicamente positivos, según la clasificación de síntomas de la esquizofrenia.

EugenesiaUn dato importante de Eugen Bleuler y que también merece la pena comentar es que defendió la esterilización eugenésica forzada en personas con un diagnóstico de esquizofrenia (o con predisposición a padecerla). Esto implicaba esterilizar a estas personas sin su consentimiento, y sin una justificación médica o clínica previa. La eugenesia, por su parte, es una corriente, o una filosofía, que defiende el “perfeccionamiento” de la especie humana a través de la aplicación de las leyes biológicas de la herencia. Bleuler opinaba que de esta forma se evitaría la perpetuación del trastorno, evitando así el “deterioro racial” de la especie humana. Estas ideas las plasmó en su obra “Tratado de psiquiatría”, que tiene fecha del 1924 (1ª edición española).


Kurt Schneider es, junto con Karl Jaspers, el principal representante de la Escuela de Heidelberg, un importante antecedente de la fenomenología y de la psicopatología de corte biologicista. 

Biografía de Kurt Schneider

   Kurt Schneider nació en el año 1887 en la localidad Crailsheim, que en la actualidad se encuentra en Alemania pero en la época pertenecía al reino independiente de Württemberg. Estudió medicina en las universidades de Berlín y de Tübingen, y 1912 obtuvo un doctorado con una tesis sobre la psicopatología en el síndrome (o “psicosis”) de Korsakoff.

  Tras servir en el ejército durante la Primera Guerra Mundial, Schneider continuó formándose como psicopatólogo, filósofo y docente. En 1922 fue contratado en calidad de profesor asociado en la Universidad de Colonia. En el año 1931, se convirtió en director del Instituto de Investigación Psiquiátrica de Munich y en jefe de psiquiatría de un hospital municipal.

   Colaboró con el ejército alemán como médico y psiquiatra de alto rango en los años de la Segunda Guerra Mundial. Posteriormente, en 1946, fue nombrado jefe de psiquiatría y de neurología en la Universidad de Heidelberg, una institución que tuvo un papel fundamental en los desarrollos posteriores de la psicopatología académica.

   Schneider se retiró de la actividad profesional en el año 1955; hasta ese momento conservó su cargo como decano en Heidelberg, obtenido cuatro años antes. Murió en octubre de 1967 a los 80 años, dejando a la psicología y la psiquiatría un legado que tendría una influencia notable. Uno de los puntos clave de la metodología de Schneider fue su interés particular por la descripción analítica de la experiencia subjetiva de los pacientes. En este sentido sus propuestas se pueden relacionar con el método fenomenológico, y deben ser entendidas en un contexto teórico más amplio: el de la escuela de psiquiatría de Heidelberg.

La escuela de psiquiatría de Heidelberg

   Kurt Schneider es considerado, junto con Karl Theodor Jaspers (1883-1969), uno de los teóricos principales de la escuela de psiquiatría de Heidelberg, cuyo núcleo se encontraba en la Universidad de Heidelberg, en Alemania. Esta corriente se caracterizó por su aproximación al trastorno mental desde una perspectiva biologicista. Jaspers es conocido principalmente por su trabajo en torno a los delirios; un aspecto muy relevante de su obra es su énfasis en la importancia de la topografía (el aspecto formal) de los síntomas psicopatológicos, en oposición a sus contenidos específicos. Otros autores relevantes de la Escuela de Heidelberg son Wilhelm Mayer-Gross y Oswald Bumke. El antecedente más claro de la Escuela de Heidelberg es Emil Kraepelin (1855-1926). Este autor creó una clasificación de los trastornos mentales en función de sus manifestaciones clínicas, oponiéndose a sistemas anteriores que utilizaban como criterio principal las causas hipotéticas. La influencia de Kraepelin en las clasificaciones diagnósticas modernas es evidente.

  Las contribuciones más significativas de Kurt Schneider al campo de la psicopatología se relacionan con los métodos de diagnóstico. En concreto, se focalizó en los síntomas y signos más característicos de determinados trastornos psicológicos por tal de sistematizar y facilitar su identificación, así como la distinción de fenómenos similares pero no equivalentes.

1. Síntomas de primer rango de la esquizofrenia

  Schneider delimitó la conceptualización de la esquizofrenia a partir de una serie de manifestaciones a las que se refirió como “síntomas de primer rango”, y que ayudarían a distinguir este trastorno de otros tipos de psicosis. Es importante tener en cuenta que en la época el término “psicosis” hacía referencia también a fenómenos como la manía.

  Los síntomas de primer rango de la esquizofrenia según Schneider serían las alucinaciones auditivas (incluyendo voces que comentan las acciones del sujeto y el eco del pensamiento), las experiencias de pasividad (como los delirios de control), el delirio de robo del pensamiento, el de difusión del pensamiento y las percepciones delirantes.

  La influencia que ha tenido esta agrupación de síntomas en las clasificaciones diagnósticas posteriores ha sido muy significativa. Tanto los manuales DSM como los CIE se inspiran en gran medida en la concepción schneideriana de que existen síntomas nucleares (como los delirios y las alucinaciones) que pueden ir acompañados de otros menos específicos.

2. Depresión endógena y reactiva

   Otra de las aportaciones más relevantes de Schneider es la distinción entre dos tipos de depresión: la endógena, que tendría un origen biológico, y la reactiva, asociada en mayor medida a alteraciones psicológicas, en particular debidas a eventos vitales negativos.

   En la actualidad la utilidad de esta distinción está muy cuestionada, en buena parte a causa de que se sabe que en las supuestas “depresiones reactivas” el funcionamiento de los neurotransmisores está alterado, además de que a la idea de Schneider subyace una concepción dualista de la psicología. No obstante, el término “depresión endógena” sigue siendo popular.

3. Los 10 tipos de psicopatía

   Hoy en día entendemos la psicopatía de un modo similar al trastorno antisocial de la personalidad descrito por los principales manuales diagnósticos. Estas ideas deben mucho a otra de las aportaciones de Kurt Schneider: su descripción de la psicopatía como una desviación ambigua en relación a la conducta normativa, y de los 10 tipos de psicopatía. Así, este autor creó una tipología no sistemática, basada puramente en sus propias ideas, diferenciando de este modo la psicopatía caracterizada por anormalidades en el humor y en la actividad, las de tipo inseguro-sensible e inseguro-anancástico, la fanática, la auto-asertiva, la emocionalmente inestable, la explosiva, la insensible, la de voluntad débil y la asténica.


Sigmund Freud nació el 6 de mayo de 1856 en Freiberg (hoy Príbor, República Checa). Fue uno de los ocho hijos de Jakob Freud (1815-1896), comerciante de lana, que tuvo dos hijos, Emanuel y Philipp, en su primer matrimonio.

  La familia de Jacob eran judíos jasídicos (una rama de judaísmo ortodoxo), y llegó a ser conocido por su estudio de la Torá. Se casó con la madre de Freud, Amalia Nathansohn, veinte años más joven, convirtiéndola en su tercera esposa el 29 de julio de 1855. Pasaron penurias económicas viviendo en una habitación alquilada cuando nació su hijo Sigmund. El niño nació con una membrana fetal que cubría su cabeza y rostro, la madre lejos de angustiarse, se llenó de alegría al verlo, ya que creía que esta anomalía anunciaba que estaba destinado a grandes logros. En 1859, el fracaso de los negocios de su padre obligó a la familia a abandonar su hogar en Freiberg. Residieron en Leipzig y, en 1860, en Viena finalmente. 

  En 1865, a los nueve años, Freud entró en el Leopoldstädter Kommunal-Realgymnasium, donde demostró ser un alumno sobresaliente y donde se graduó en 1873 con honores. Fue un ávido lector amante de la literatura en alemán, francés, italiano, español, inglés, hebreo, latín y griego. Leyó a William Shakespeare en inglés a lo largo de toda su vida, sugiriéndose que gran parte de su conocimiento de la psicología humana puede haber sido derivada de las obras de Shakespeare. Ingresó en la Universidad de Viena con diecisiete años para estudiar derecho, aunque entró en la facultad de medicina de la universidad después de escuchar una conferencia en torno al ensayo Sobre la naturaleza (atribuido a Goethe).

   Estudió filosofía como alumno de Franz Brentano, fisiología con Ernst Wilhelm von Brücke, y zoología con el profesor darwinista Carl Claus. En el tercer curso, inició investigaciones sobre el sistema nervioso central de los invertebrados en el laboratorio de fisiología dirigido por Brücke.

   Se graduó como doctor en Medicina en 1881, tras haber cumplido además un año de servicio militar obligatorio. Permaneció en la universidad como ayudante en el laboratorio de fisiología. En 1883, y bajo la presión de Brücke, abandonó la investigación teórica. Pasó tres años en el Hospital General de Viena, dedicándose a la psiquiatría, la dermatología y los trastornos nerviosos.

   En el año 1885, fue profesor adjunto de Neuropatología en la Universidad de Viena. A últimos de ese año consiguió una beca del gobierno para estudiar en París junto al neurólogo Jean Martin Charcot, que trabajaba en el tratamiento de trastornos mentales mediante la hipnosis en el manicomio de Salpêtrière. Sus estudios junto a Charcot, centrados en la histeria, lo dirigieron a la psicopatología.

   El 14 de septiembre de 1886, se casó con Martha Bernays, nieta de Isaac Bernays, un rabino en Hamburgo. La pareja tuvo seis hijos: Mathilde, nacida en 1887; Jean-Martin, en 1889; Oliver, en 1891; Ernst, en 1892; Sophie, en 1893; y Anna, en 1895, que se convirtió en destacada psicoanalista, particularmente en el campo de la infancia y del desarrollo psicológico.

   En 1896, Minna Bernays, hermana de Martha, se convirtió en miembro de la familia tras la muerte de su prometido. La estrecha relación que tuvo con Freud llevó a rumores, iniciados por Carl Jung, de una aventura. El descubrimiento de un registro de hotel suizo del 13 de agosto de 1898, firmado por Freud mientras viaja con su cuñada, se aportó como prueba.

La afasiaSe estableció como médico privado en Viena, especializándose en los trastornos nerviosos. Su trabajo inicial sobre psicopatología fue Sobre la afasia (1891); donde desarrollaba un estudio sobre este trastorno neurológico en el que la capacidad para pronunciar palabras o nombrar objetos comunes se pierde.

Psicoanálisis

    Su último trabajo sobre neurología fue un artículo, 'Parálisis cerebrales infantiles', escrito en 1897. Sus siguientes trabajos se inscriben en lo que él mismo había bautizado como psicoanálisis en 1896.

   Esta nueva orientación se dio a conocer en su trabajo Estudios sobre la histeria (1893), elaborado en colaboración con el médico vienés Josef Breuer. Freud consideró los síntomas de la histeria como manifestaciones de energía emocional no descargada, asociada con traumas psíquicos olvidados. El procedimiento terapéutico consiste en sumir al paciente en un estado hipnótico para forzarle a recordar y revivir la experiencia traumática origen del trastorno, con lo que se descargarían por catarsis las emociones causantes de los síntomas.

   De 1895 a 1900, desarrolló muchos de los conceptos incorporados tanto a la práctica como a la doctrina psicoanalítica. Poco después abandonó el uso de la hipnosis como procedimiento catártico, reemplazándolo por la investigación del curso espontáneo de pensamientos del paciente —llamado asociación libre—, como método para comprender los procesos mentales inconscientes que están en la raíz de los trastornos neuróticos. Encontró evidencias de los mecanismos mentales de la represión y la resistencia, describiendo la primera como un mecanismo inconsciente que hace inaccesible a la mente consciente el recuerdo de hechos traumáticos; y la segunda como la defensa inconsciente contra la accesibilidad a la consciencia de las experiencias reprimidas, para evitar la ansiedad que de ella se deriva.

La interpretación de los sueños

   Seguía el curso de los procesos inconscientes, usando las asociaciones libres como guía para interpretar los sueños y los lapsus en el lenguaje. Su obra más importante, "La interpretación de los sueños", donde analiza (además de algunos sueños de sus pacientes) muchos de sus propios sueños, registrados durante tres años de autoanálisis iniciados en 1897, fue inicialmente un fracaso comercial tras su publicación en 1899. Vendió solo 351 copias en sus primeros seis años; la segunda edición no se publicó hasta 1909. Mediante el análisis de los sueños desarrolló teorías sobre la sexualidad infantil y el complejo de Edipo.

Teoría de la transferencia

  Trabajó además la teoría de la transferencia, proceso por el que las actitudes emocionales, establecidas originalmente hacia las figuras de los padres durante la infancia, son transferidas en la vida adulta a otros personajes.

  En 1902 fue nombrado profesor titular de la Universidad de Viena gracias a los esfuerzos de un paciente con influencias.

Libros: Sus siguientes escritos, Psicopatología de la vida cotidiana (1904) y Tres ensayos para una teoría sexual (1905), no hicieron más que aumentar el antagonismo con sus colegas. Como consecuencia, Freud continuó trabajando virtualmente solo, en lo que él mismo denominó "una espléndida soledad".

  Otros de sus trabajos son Tótem y Tabú (1913), Más allá del principio del placer (1920), Psicología de masas (1920), El yo y el ello (1923), El malestar en la cultura (1930), El porvenir de una ilusión (1927), Introducción al psicoanálisis (1933), y Moisés y el monoteísmo (1939).

   Hacia 1906, contaba con un reducido número de alumnos y seguidores destacando los psiquiatras austriacos William Stekel y Alfred Adler, el psicólogo austriaco Otto Rank, el psiquiatra estadounidense Abraham Brill, y los psiquiatras suizos Eugen Bleuler y Carl Jung, además del húngaro Sándor Ferenczi, que se unió al grupo en 1908.

   En 1910 se creó una organización de ámbito mundial denominada Asociación Psicoanalítica Internacional. Tras el comienzo de la I Guerra Mundial, abandonó casi la observación clínica y se concentró en la aplicación de sus teorías a la interpretación psicoanalítica de fenómenos sociales, como la religión, la mitología, el arte, la literatura, el orden social o la propia guerra.

   En 1923 se le detectó un cáncer en la mandíbula que precisó de un tratamiento constante y doloroso, por el que tuvo que someterse a varias operaciones quirúrgicas. Cuando los nazis ocuparon Austria, en 1938, se trasladó a Londres. Freud y su hija Anna fueron interrogados por la Gestapo. Su amiga y paciente Marie Bonaparte fue capaz de asegurarles pasaje a Inglaterra. Bonaparte intentó sin éxito obtener visados de salida también para cuatro de sus hermanas, que finalmente se quedaron en Viena antes de ser enviadas a campos de concentración nazis en los que murieron.

   El 21 de septiembre de 1939, Freud recordó la promesa que le hizo su amigo y médico de cabecera, Max Schur, de ayudarle a morir cuando el cáncer de mandíbula se volviera insoportable. Al día siguiente le aplicaron morfina y murió a la medianoche del 23 de septiembre de 1939 en la capital británica. Sus últimas palabras fueron: Das ist absurd! Das ist absurd! (¡Es absurdo!...¡Esto es absurdo!) ...

   Tres días después de su muerte sus restos fueron incinerados en el Golders Green Crematorium, en el norte de Londres, siendo guardadas sus cenizas en una antigua urna griega que había recibido como regalo de la princesa Bonaparte y que tuvo en su estudio en Viena. Cuando su esposa Martha falleció en 1951, se añadieron sus cenizas a la urna. En enero de 2014 intentaron robar las cenizas de los Freud, y aunque el robo se evitó, los ladrones dañaron gravemente la urna de más de 2.300 años de antigüedad.























   La medicina es una ciencia inexacta que cambia de manera dinámica a medida que los nuevos hallazgos hacen que nuestros razonamientos adopten nuevas direcciones. Los que lamentan la disminución de la influencia de los clínicos maduros y experimentados deben tener en cuenta que es justamente esta influencia a la que se recurre para las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en los pacientes que sufren enfermedades respecto de las cuales los datos obtenidos en estudios de investigación son escasos o inexistentes, al tiempo que estos pacientes se acumulan en nuestras salas de espera. Nos guste o no, carecemos de la información suficiente para que todo nuestro trabajo esté fundamentado en la evidencia.




   Hay al menos dos (posiblemente muchas más) razones para ello: a) algunas enfermedades y tratamientos plantean grandes dificultades para su estudio, y b) los ensayos clínicos realizados con un diseño cuidado ofrecen resultados estadísticamente significativos que proporcionan información importante respecto a las distintas clases o grupos de pacientes, pero que no necesariamente permiten determinar con precisión la evolución o la respuesta terapéutica de un paciente concreto

a) Un ejemplo de la primera razón es el trastorno límite de la personalidad (TLP), hoy Trastorno de inestabilidad emocional de la P.; en una reunión internacional efectuada en 1992 y patrocinada conjuntamente por las más altas instancias científicas norteamericanas  para elaborar una Guía Clínica para el TLP, se consideró que este trastorno tenía gran prevalencia y dificultad terapéutica que afectaba a muchos pacientes hospitalizados y atendidos en consultas ambulatorias, pero respecto al cual la investigación no había ofrecido información suficiente para establecer el tratamiento y que, por tanto, se aceptaba la necesidad de algún sistema de consenso clínico. Casi diez años después, ya se habían publicado nuevos estudios de investigación que ofrecían una información de importancia sustancial al proceso de desarrollo de un documento de directrices de práctica clínica respecto al TLP que quedaba obsoleto. 

b) Un ejemplo de la segunda razón es la bien conocida paradoja a la que se enfrentan los clínicos que evalúan el riesgo de suicidio: los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de suicidio son bien conocidos, pero no permiten predecir con precisión el grado de riesgo en un paciente individual.

   Quiero, llegados a este punto, hacer una reflexión sobre el tema: En la actualidad, desde que sufrimos la pandemia de la COVID-19, los que nos dedicamos a la Salud Mental, estamos constatando un aumento muy significativo de la tasa de suicidios, derivado de la "psicosis colectiva" que ha traído el coronavirus, por las muertes causadas, su alto índice de contagiosidad, las consecuencias tan negativas en la salud de muchos, la obligatoriedad de implementar medidas de prevención, con la pérdida de libertades que ha acarreado (libertad de movimiento de las personas, con el confinamiento domiciliario impuesto, los cierres perimetrales, el uso de mascarillas y EPIs, la prohibición del contacto físico, abrazos, besos, "tocamientos puros e impuros", toques de queda, posibilidad de relacionarse únicamente con convivientes, abandono forzoso de los "amigos/as/ues y amantes/as/os"). Por no hablar de  las restricciones para tomar cerveza y otros cócteles en el ocio nocturno, o tapear y comer en los bares y restaurantes de toda la vida, para oír a nuestros músicos favoritos en conciertos o para disfrutar con las artes escénicas (cine, teatro, danza). Tampoco podemos acudir a descargar nuestras frustraciones e ira en los espectáculos deportivos contra el árbitro de turno...Todo ello por garantizar la seguridad de todos, por nuestro bien, aunque nuestra salud mental se enfrente a un jaque mate mortífero. Los que sobrevivan va a acarrear secuelas para los restos, pero la seguridad estará eternamente garantizada, ¡Válgame dios, señor! Sin olvidarnos, por supuesto, de las nefastas consecuencias económicas de todas las medidas reseñadas antes, destrucción de empleo, cierres de empresas, hundimiento del turismo, y con él de las empresas aeronáuticas, agencias de viajes, aeropuertos, transporte terrestre y naviero  de viajeros y turistas. Y todo ello por un bichito ultramicroscópico, diseñado por unos pocos en un laboratorio de incierta procedencia, que nunca quedará aclarada. Somos, casi todos, esclavos pero seguros, ¿de qué? ¡NI FALTA QUE NOS IMPORTA SABERLO!

   Y dicho lo anterior, prosigo.

   No se puede poner en duda la necesidad de que los ensayos clínicos para evaluar, por ejemplo, la eficacia y efectividad de un nuevo fármaco, se realicen de forma aleatoria, con doble ciego y demás criterios metodológicos, pero, al mismo tiempo, no se puede soslayar el hecho de que, a menudo, los pacientes reales no se ajustan a los perfiles específicos de las poblaciones que se pretende estudiar, porque tienen patologías comórbidas o porque se excluyen al presentar complicaciones durante el ensayo, o por otras cuestiones que hacen que se les excluya a priori. Es por ello que, en mi criterio, es tan importante la consideración de los ensayos clínicos, metaanálisis y demás estudios metodológicamente impecables, como las aportaciones de clínicos experimentados, aunque sean “observadores no observados”, que “escuchan” y realizan consideraciones diagnóstico-terapéuticas, en función de las necesidades de pacientes concretos. Un ejemplo es Robert Spitzer, un experto psiquiatra que ha colaborado de forma muy significativa en la elaboración de distintas versiones del DSM. Él y un grupo de destacados colegas, han proporcionado una serie de libros de casos que ilustran los conceptos diagnósticos recogidos en cada una de las ediciones del referido DSM.



 Tanta Medicina y Psiquiatría basada en la evidencia, pudiera ser necesaria, no lo pongo en duda, pero la Lex Artis, también deja cabida a otros métodos y "sabidurías" basadas en la experiencia de los que, sin metaanálisis ni ensayos clínicos multicéntricos y randomizados, se han dejado la vida estudiando y tratando a sus pacientes, con humildad, generosidad y por amor a su alquimia, arte y ciencia.

Petrus Rypff


SOLEDAD

 El Dr. José Luis Carrasco, experto en suicidio y en comportamientos agresivos graves, desde su posición como Director de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Clínico, explica la difícil posición en la que se encuentra el médico-psiquiatra ante situaciones clínicas graves.
(Publicado en LA RAZÓN.ES el pasado día 5 de marzo de 2019).

   “Por una parte, la sociedad nos pide que impidamos el suicidio o cualquier otra conducta en la que el paciente se haga daño a sí mismo. También nos pide que impidamos que una persona con enfermedad mental pueda cometer actos agresivos contra los demás. Los medios de comunicación, ante actos criminales cometidos por personas con supuestos trastornos mentales, acusan con frecuencia a los psiquiatras de no haber sido previamente más intervencionistas. Pero por otra parte, cuando pretendemos ofrecer una medicación eficaz para la situación de riesgo, o cuando proponemos un ingreso hospitalario preventivo del riesgo de suicidio, o cuando se recomienda una opción terapéutica demostradamente eficaz como la Terapia Electroconvulsiva aparecen asociaciones de familiares y colectivos políticos que acusan de estar al servicio de las industrias farmacéuticas o bien de ser unos represores carentes de consideración por los derechos humanos del paciente”. “Si no actuamos se nos acusa. Y si lo hacemos también”.

   “Es una situación injusta. Todos quieren que nos hagamos cargo del grave problema clínico pero parecen no confiar en nosotros” afirma José Luis Carrasco. “Ningún médico debería dejar de ingresar a una persona que se está destruyendo a sí misma o a los demás a causa de su enfermedad, aunque sea difícil para nosotros personalmente, pues no hacerlo significa lavarnos las manos y dejarle la carga a las familias. Nuestra ética hipocrática lo especifica muy claramente” “Debemos asistir con corazón y con valentía a quien nos pide ayuda médica”

  “Y los que desconfían no son en concreto los familiares de los pacientes, quienes en el momento de la situación clínica grave apoyan e incluso promueven una acción intervencionista por parte del médico psiquiatra”. “Los ataques vienen sobre todo de asociaciones y colectivos que se mueven en lo retórico y en lo ideológico, sin el contacto crudo y directo con el sufrimiento y con la gravedad del paciente”. “Incluso entre nosotros tenemos colegas autodenominados “antipsiquiatras” que asumen posturas anticientíficas y demagógicas de lo que llaman la defensa de los derechos del ciudadano- paciente, y cuando se encuentran con un paciente grave en riesgo vital miran para otro lado, lo que suele acabar en desgracia del paciente o de otras personas”

   Estando totalmente de acuerdo con lo expresado muy sabiamente por el compañero Luis Carrasco quiero hacer alguna matización:
   
 Es verdad que muchas veces actuamos y tenemos que tomar decisiones rápidas en situaciones difíciles y ahí, el estilo motivacional tiene muy escasa cabida, es preciso en muchos casos seguir el estilo housiano que es directivo, persuasivo y a veces “agresivo” contra la dignidad y libertad del paciente pero, no podemos obviar que hay unos protocolos de actuación que hay que respetar para preservar esos derechos de los pacientes. Soy el primero que en alguna ocasión he tenido que saltarme esos protocolos por salvar lo más importante como es la integridad vital del paciente o de terceras personas: 

  Hace unos meses se presentó en el CSM donde trabajo una chica que no era de mi cupo, me avisó la auxiliar administrativo de que venía muy alterada y amenazaba con suicidarse, yo estaba atendiendo al último paciente de la larga lista que ese día me tocaba ver. Desde mi despacho se escuchaba los gritos, casi alaridos, que estaba profiriendo desde la sala de espera. Dada la hora, el centro estaba casi a punto de cerrar sus puertas y ya se había marchado todo el personal facultativo, las eficientes enfermeras que día a día “lidian” con todo tipo de pacientes de forma muy profesional y también el personal de seguridad. 

  De forma diligente me despedí de Antonio que comprendió que había una urgencia que atender, cogió el informe con las instrucciones sobre el tratamiento y estrategias a seguir y se marchó, no sin antes ofrecerse para echar una mano en la atención de Julia, que así me había dicho que se llamaba Pili, la auxiliar, hacía unos minutos. Al salir del umbral de la puerta de mi consulta divisé a Julia al final del largo pasillo, estaba descompuesta, con el pelo enmarañado por los restos de sangre que ya había dejado de brotar de su frente, su rostro mostraba las marcas que sus largas uñas habían dejado en lo que parecía un ataque brutal de a saber qué animal salvaje. Toda ella parecía una fiera enloquecida.
   
  Me acerqué sin vacilar hacia Julia, con paso seguro y a la vez cauteloso para no potenciar la rabia contenida que tenía en ese momento. La invité a pasar a mi despacho ofreciéndole una toalla mojada para que enjugara los fluidos sanguinolentos que impedían distinguir sus facciones. Al comprobar que podía volver a agitarse en cualquier momento, avisé por teléfono a la auxiliar que fuera rápidamente al botiquín y cargara una jeringuilla con una ampolla de medicación sedante, tuve que repetirle dos veces el nombre del fármaco a utilizar ya que entre el nerviosismo que tenía y su comprensible desconocimiento de la farmacopea psiquiátrica apenas atinaba a seguir mis indicaciones. 

  Cuando por fin entró en el despacho me vio que yo estaba sujetando a la paciente por detrás, intentando inmovilizarla (estaba muy agitada e inabordable a cualquier argumentación lógica y motivacional). Pili me preguntó si llamaba al 112 para solicitar ayuda, era lo protocolario en estos casos, le dije que lo hiciera desde su teléfono móvil. Sabía perfectamente que no daría tiempo a esperar la llegada de la ambulancia así que utilicé la mano derecha para coger la jeringuilla “milagrosa” mientras mi compañera bajaba no sin dificultades el pantalón de Julia lo justo para inyectar la medicación sedante en la zona glútea. Asumí el riesgo de provocar una ulterior infección o perforar un pequeño vaso sanguíneo provocando la consecuente hemorragia, el campo de visión era casi inexistente. El caso es que todo salió bien y en cuestión de pocos minutos la chica se calmó y tras superar un tiempo de sopor, me explicó con detenimiento los motivos por los que había tomado la determinación de acabar con su vida. Está claro que no había proporcionalidad entre esos motivos (bastante pueriles por cierto) y la intencionalidad autoagresiva, ciertamente con potencial letal, no en vano se había golpeado la cabeza contra la pared en la entrada del recinto y el bultoma provocado en la zona frontal era unos minutos después bastante evidente. 

  Media hora más tarde el aspecto de Julia era totalmente diferente, se aseó en el cuarto de baño, recolocó su cabellera con un peine que guardaba en los vaqueros y se sentó en la sala de espera mientras llegaba la unidad medicalizada que debía llevarla al hospital para valorar con más detenimiento si precisaba o no de un ingreso psiquiátrico y si había alguna lesión de importancia mediante las pertinentes exploraciones complementarias. El recuerdo de la expresión de alivio de Pili cuando la ambulancia marchó del CSM persistirá para siempre en mi memoria.

Petrus Rypff

R.E.M. - Everybody Hurts (Sub Español + Lyrics)

Aerosmith - Crazy (Sub Español + Lyrics)


YOU´RE CRAZY (acústico) - GUNS N´ROSES -SUBTITULADO




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