 Contra el estigma de la enfermedad mental . Desde siempre, las personas que sufren de algún tipo de enfermedad mental han sido apartadas por nuestra sociedad. No se las trata como a los otros y sufren por ello, porque siguen siendo personas. De ahí la necesidad de dar la vuelta a esta situación y comprender esta realidad. | ||||
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LA SUERTE DE EVA (A PESAR DE SU ESQUIZOFRENIA)
Introducción
La esquizofrenia impone múltiples retos; entre debates y desacuerdos en
torno a sus criterios y su ubicación nosológica, se ha convenido reiteradamente
en el grave impacto de esta enfermedad en la funcionalidad del individuo. El
DSM-5 menciona como síntomas cardinales de la esquizofrenia que la disfunción
cognitiva y los trastornos conductuales y emocionales configuran un «síndrome
clínico heterogéneo»
Desde épocas remotas, el paciente con esquizofrenia ha sido víctima del
temor y el aislamiento, desde métodos como la famosa barca Stultifera Navis hasta los manicomios ubicados en las afueras de
las ciudades a los que iban a parar los alienados. Los antipsicóticos de
primera generación modificaron tan sombrío panorama, y quienes antes pasaban
largos días en los asilos ahora los pasaban en casa, pero con las limitaciones
de los efectos secundarios. Los antipsicóticos atípicos surgieron con la
promesa de una mejoría de los síntomas negativos, y varios estudios mostraron
esta ventaja como un efecto artefactual. Si bien los antipsicóticos disminuyeron
la necesidad de institucionalización, muchos pacientes salieron a la vida en
comunidad sin las herramientas necesarias para afrontarla. Esto obligaba a
cambiar el enfoque desde lo netamente psicopatológico hacia la mirada profunda
sobre las necesidades insatisfechas de las personas que padecen esta enfermedad.
Estas necesidades insatisfechas son mucho mayores para los pacientes que
nunca han recibido tratamiento para la enfermedad. El modelo comunitario
de la psiquiatría surgió como una alternativa frente a los interrogantes de
cómo disminuir la brecha de tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, qué
se hace más allá de la mera contención hospitalaria y qué estrategias se puede
utilizar para lograr la adaptación del paciente a la comunidad.
El presente caso clínico trata de ilustrar la respuesta que da la
psiquiatría comunitaria a estas preguntas, en un manejo que logra integrar a la
comunidad, para finalmente reducir riesgos de morbimortalidad, mejorar la calidad
de vida del paciente y acompañarle en la búsqueda de una vida digna.
Caso clínico
Eva es una mujer de 46 años, residente en una pequeña ciudad de
provincias, con dos hijos, ama de casa, con escolaridad hasta segundo de
primaria, en el momento de la primera valoración estaba desempleada. Sin antecedentes
personales somáticos patológicos, quirúrgicos, alérgicos o toxicológicos. Tenía
el antecedente psiquiátrico de esquizofrenia paranoide diagnosticada 30 años atrás,
de muy difícil manejo, con resistencia al tratamiento farmacológico, con un
promedio de dos hospitalizaciones al año por crisis psicóticas, con largas
estancias hospitalarias. Con muy pobre conciencia de enfermedad y de la
necesidad de tomar medicamentos. La paciente tiene historia familiar de
esquizofrenia en un primo. No hay historia de trastorno depresivo, suicidio u
otras enfermedades mentales en sus familiares de primer grado.
Como datos relevantes en su historia vital, su primer embarazo —producto
de un abuso sexual— fue interrumpido tras un intento de suicidio lanzándose
ante un vehículo en marcha. Derivado de esto, sufrió politraumatismos que dejaron
como secuelas la pérdida del globo ocular izquierdo y un traumatismo lumbar que
le produjo dolor lumbar crónico.
Era madre cabeza de familia, con dos hijos, el primero producto de una
relación estable que terminó al diagnosticarla de esquizofrenia paranoide, y el
segundo, producto de una relación ocasional. Tiene también el diagnóstico de
discapacidad intelectual moderada.
En 2004, la Policía Local recibió múltiples quejas de la comunidad por
amenazas que la paciente realizaba con un arma blanca a sus vecinos, además de
por su comportamiento extraño y sus conductas desordenadas. Estas denuncias,
gracias a la valoración realizada previamente por el Centro de Salud Mental y
los Servicios Sociales municipales, se identificaron como un posible caso de
enfermedad mental. Esto hecho permitió reconocer la necesidad de atención preferente
por psiquiatría, y se remitió a la paciente al Centro de Salud Mental del municipio
vecino.
Consecuentemente, se realizó una consulta urgente por psiquiatría y
trabajo social en la que se halló a una paciente con síntomas psicóticos agudos,
asociados a marcada disfunción general y secuelas psicosociales graves, con
unas condiciones de vivienda no dignas (el inmueble no estaba techado, el piso
era de tierra y no contaba con cuarto de aseo). Posteriormente se la llevó al
hospital para valoración de ingreso en la Unidad de Psiquiatría. En el Área de
Urgencias, el psiquiatra de guardia objetivó:
Actitud Alucinatoria, suspicacia y hostilidad (caminaba por el barrio con
un cuchillo en la cintura como método de «protección»); pobre contacto visual y
autocuidado precario. Síntomas psicóticos, con ideas delirantes
autorreferenciales, persecutorias y de perjuicio; experiencias de pasividad. Alucinaciones
auditivas complejas, voces que le daban órdenes y le acusaban e insultaban;
alucinaciones cenestésicas. Todo ello con importante repercusión conductual e
implicación afectiva marcada. Hacía cierta crítica de la clínica psicótica, utilizando
técnicas de afrontamiento como la distracción y la confrontación, con
alternativas aceptables y racionales. Escaso insight y precario reconocimiento
de síntomas prodrómicos, atribución de síntomas al medio vecinal y negativa a
la toma de tratamiento, por lo que se decidió el ingreso en la planta de
Psiquiatría.
Simultáneamente a la hospitalización en la que se inició el tratamiento farmacológico
con un antipsicótico atípico, se inició la intervención con la familia,
realizando psicoeducación en salud mental: detección de signos de alarma de
enfermedad mental y promoción y prevención de ésta. Esto motivó tanto a la
familia y a la comunidad que, a partir de estas interacciones, surgió una
iniciativa vecinal que promovió el apoyo para la reestructuración de la
vivienda de la paciente y el suministro mínimo de alimentos, e incluso se creó
una red de apoyo que realizaría el seguimiento y el suministro del tratamiento farmacológico.
Durante la hospitalización y en el momento del alta, la paciente entró
además en un grupo de apoyo para pacientes con esquizofrenia, creado por el
Centro de Salud Mental, donde se brinda atención psicológica y psiquiátrica con
un objetivo rehabilitador. Este grupo de apoyo también brindó orientación
laboral a la paciente. Se decidió entonces que la paciente tenía aptitudes y
actitudes para desempeñar una labor en oficios varios y comenzó su trabajo de
manera remunerada, como cualquier otro trabajador.
Desde entonces la paciente logra identificar cuándo hay exacerbación de
los síntomas, solicita atención especializada y se le brinda atención rápida.
Desde entonces y con este tipo de intervenciones, se ha logrado que la paciente
no requiera nuevos ingresos hospitalarios y tenga una funcionalidad general
aceptable.
Discusión
Se trata de un caso exitoso tratamiento en base a un modelo comunitario
de atención a la salud mental. En este caso, uno de los cuestionamientos
prácticos sería ¿cuál s el lugar de tratamiento óptimo para pacientes con
esquizofrenia con un cuadro clínico similar? La respuesta de un modelo tradicional es la
hospitalización, pero se ha enfatizado que las hospitalizaciones prolongadas se
convierten en acceso directo a la institucionalización, con lo que se prolonga la
discapacidad, en un medio generalmente provisto de servicios comunitarios
insuficientes para el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica aguda y grave.
El modelo comunitario busca
establecer un vínculo directo entre los centros de atención aguda, donde se
articule un acompañamiento interdisciplinar, lo que favorece la inclusión de
los pacientes a largo plazo en la comunidad.
El modelo de atención comunitario en psiquiatría surge como reacción al
fracaso de la psiquiatría asilar, y propone poner en marcha unidades de
psiquiatría en los hospitales generales, alternativas residenciales y
hospitalizaciones parciales.
Muchos estudios en Psicosis demuestran una mayor eficacia de las
intervenciones comunitarias frente a los servicios orientados hacia el hospital.
Con este sistema, el hospital psiquiátrico debe ejercer un papel de liderazgo,
respaldo y refuerzo, y ofrecer tratamiento hospitalario de ser estrictamente
necesario, pero en condiciones de acceso oportuno.
Es condición “sine qua non” para la eficacia de los psicofármacos la
introducción de los pacientes en el sistema de atención a la salud, y esta
tarea no se puede relegar exclusivamente a que el paciente busque ayuda. Se
hace necesaria entonces la participación activa del sistema de salud mediante estrategias
comunitarias como el tratamiento asertivo comunitario (assertive
community treatment [ACT]), desarrollado ya en la década de los setenta, aunque
a nuestro ámbito ha llegado mucho después. Estos ACT proponen que, en caso de
que el paciente no tenga acceso al tratamiento, se debe llevar los servicios de
salud hasta sus entornos vitales naturales a través de equipos que incluyen
administración de medicamentos, apoyo en la vivienda y rehabilitación, entre otros.
Todo esto ha llevado a resultados positivos en mejoría sintomática y reducción
de costos en hospitalizaciones.
En el caso presentado, tras un contacto inicial con el sistema a través
de la búsqueda activa de un caso sospechoso de enfermedad mental grave, se
evidencia mejoría sintomática y cese de las hospitalizaciones, optimización de
las condiciones de vivienda y administración de medicamentos dentro de la comunidad.
Varios requisitos favorecieron la atención de la paciente: la existencia
de un sistema policial capacitado para identificar posibles casos de enfermedad
mental grave, el compromiso político del municipio con la salud mental y la
adopción del modelo comunitario como estrategia de atención. Esto señala la
importancia de la participación de diferentes entidades en la estructuración
del modelo comunitario.
Otros aspectos fundamentales en el manejo integral del paciente con esquizofrenia son la psicoeducación del propio paciente, sus familias y las comunidades para fortalecer la introspección de la enfermedad como estrategia de prevención de recaídas y logro de adherencia a las medidas farmacológicas y no farmacológicas, además de la lucha contra el estigma.
La palabra esquizofrenia se tatúa en toda la historia de los individuos
que la padecen, lo que les impide formar parte del mundo laboral, pensados por
ellos mismos y por el sistema como incapaces de un desempeño adecuado, o inundados
de expectativas irracionales. Eva, la protagonista del caso clínico presentado
no sólo ha comenzado a trabajar, sino que tiene la posibilidad de elegir un
oficio acorde a sus necesidades y habilidades, pero también preferencias y
gustos, lo que permite un efecto distractor en el manejo de los síntomas
psicóticos.
Considerando las recomendaciones de la OMS respecto al tratamiento de la
enfermedad mental y con las reformas legislativas implantadas, aunque no del
todo desarrolladas, la psiquiatría comunitaria en nuestro país está aún en sus
etapas iniciales y, aunque con un enfoque conceptual acertado, aún no tiene una
aplicación concreta a escala nacional. No obstante, desde hace más de 10 años existen
intervenciones comunitarias promovidas por iniciativas individuales y acogidas
por las autoridades sanitarias, lo que demuestra que es difícil pero posible
ejecutarlo en un escenario adverso.
Conclusiones
La esquizofrenia es una de las enfermedades psiquiátricas más complejas,
que requiere intervenciones integrales que no sólo permitan el control
sintomático, sino también la adaptación del paciente a la sociedad; para ello,
se plantea el modelo comunitario, que ha mostrado eficacia no sólo desde el
punto de vista clínico, sino también desde la perspectiva de la salud pública,
con connotaciones éticas en el cuidado del paciente y en la búsqueda de la
calidad de vida. Es urgente la implementación de normas de salud mental
efectivas que permitan la aplicación de este modelo en las enfermedades
mentales graves, para así disminuir la carga personal, familiar y social que estas
implican.
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