domingo, 7 de marzo de 2021

LA SUERTE DE EVA (A PESAR DE SU ESQUIZOFRENIA)

 




Esquizofrenia es el nombre asignado a un grupo de enfermedades mentales que se caracterizan por alteraciones de la personalidad, alucinaciones y pérdida del contacto con la realidad. Antes se consideraba que el enfermo de este trastorno no podía tener una vida normal, pero actualmente la mayor parte de los pacientes que sigue un tratamiento pueden tener un día a día relativamente normal.

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que altera funciones cerebrales básicas como el pensamiento, la percepción, las emociones y la conducta. Los avances en la medicina han permitido desarrollar fármacos más eficaces y que producen menos efectos secundarios, especialmente los Antipsicóticos Inyectables de Larga Duración (AILD). El paciente precisa ser disciplinado y seguir el tratamiento a rajatabla y también evitar ciertos hábitos, como el consumo de tabaco, alcohol o drogas.


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Contra el estigma de la enfermedad mental
Desde siempre, las personas que sufren de algún tipo de enfermedad mental han sido apartadas por nuestra sociedad. No se las trata como a los otros y sufren por ello, porque siguen siendo personas. De ahí la necesidad de dar la vuelta a esta situación y comprender esta realidad. 


                              






LA SUERTE DE EVA (A PESAR DE SU ESQUIZOFRENIA)

Introducción

   La esquizofrenia impone múltiples retos; entre debates y desacuerdos en torno a sus criterios y su ubicación nosológica, se ha convenido reiteradamente en el grave impacto de esta enfermedad en la funcionalidad del individuo. El DSM-5 menciona como síntomas cardinales de la esquizofrenia que la disfunción cognitiva y los trastornos conductuales y emocionales configuran un «síndrome clínico heterogéneo»

   Desde épocas remotas, el paciente con esquizofrenia ha sido víctima del temor y el aislamiento, desde métodos como la famosa barca Stultifera Navis hasta los manicomios ubicados en las afueras de las ciudades a los que iban a parar los alienados. Los antipsicóticos de primera generación modificaron tan sombrío panorama, y quienes antes pasaban largos días en los asilos ahora los pasaban en casa, pero con las limitaciones de los efectos secundarios. Los antipsicóticos atípicos surgieron con la promesa de una mejoría de los síntomas negativos, y varios estudios mostraron esta ventaja como un efecto artefactual. Si bien los antipsicóticos disminuyeron la necesidad de institucionalización, muchos pacientes salieron a la vida en comunidad sin las herramientas necesarias para afrontarla. Esto obligaba a cambiar el enfoque desde lo netamente psicopatológico hacia la mirada profunda sobre las necesidades insatisfechas de las personas que padecen esta enfermedad.

    Estas necesidades insatisfechas son mucho mayores para los pacientes que nunca han recibido tratamiento para la enfermedad. El modelo comunitario de la psiquiatría surgió como una alternativa frente a los interrogantes de cómo disminuir la brecha de tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, qué se hace más allá de la mera contención hospitalaria y qué estrategias se puede utilizar para lograr la adaptación del paciente a la comunidad.

   El presente caso clínico trata de ilustrar la respuesta que da la psiquiatría comunitaria a estas preguntas, en un manejo que logra integrar a la comunidad, para finalmente reducir riesgos de morbimortalidad, mejorar la calidad de vida del paciente y acompañarle en la búsqueda de una vida digna.

Caso clínico

   Eva es una mujer de 46 años, residente en una pequeña ciudad de provincias, con dos hijos, ama de casa, con escolaridad hasta segundo de primaria, en el momento de la primera valoración estaba desempleada. Sin antecedentes personales somáticos patológicos, quirúrgicos, alérgicos o toxicológicos. Tenía el antecedente psiquiátrico de esquizofrenia paranoide diagnosticada 30 años atrás, de muy difícil manejo, con resistencia al tratamiento farmacológico, con un promedio de dos hospitalizaciones al año por crisis psicóticas, con largas estancias hospitalarias. Con muy pobre conciencia de enfermedad y de la necesidad de tomar medicamentos. La paciente tiene historia familiar de esquizofrenia en un primo. No hay historia de trastorno depresivo, suicidio u otras enfermedades mentales en sus familiares de primer grado.

   Como datos relevantes en su historia vital, su primer embarazo —producto de un abuso sexual— fue interrumpido tras un intento de suicidio lanzándose ante un vehículo en marcha. Derivado de esto, sufrió politraumatismos que dejaron como secuelas la pérdida del globo ocular izquierdo y un traumatismo lumbar que le produjo dolor lumbar crónico.

   Era madre cabeza de familia, con dos hijos, el primero producto de una relación estable que terminó al diagnosticarla de esquizofrenia paranoide, y el segundo, producto de una relación ocasional. Tiene también el diagnóstico de discapacidad intelectual moderada.

    En 2004, la Policía Local recibió múltiples quejas de la comunidad por amenazas que la paciente realizaba con un arma blanca a sus vecinos, además de por su comportamiento extraño y sus conductas desordenadas. Estas denuncias, gracias a la valoración realizada previamente por el Centro de Salud Mental y los Servicios Sociales municipales, se identificaron como un posible caso de enfermedad mental. Esto hecho permitió reconocer la necesidad de atención preferente por psiquiatría, y se remitió a la paciente al Centro de Salud Mental del municipio vecino.

   Consecuentemente, se realizó una consulta urgente por psiquiatría y trabajo social en la que se halló a una paciente con síntomas psicóticos agudos, asociados a marcada disfunción general y secuelas psicosociales graves, con unas condiciones de vivienda no dignas (el inmueble no estaba techado, el piso era de tierra y no contaba con cuarto de aseo). Posteriormente se la llevó al hospital para valoración de ingreso en la Unidad de Psiquiatría. En el Área de Urgencias, el psiquiatra de guardia objetivó:

   Actitud Alucinatoria, suspicacia y hostilidad (caminaba por el barrio con un cuchillo en la cintura como método de «protección»); pobre contacto visual y autocuidado precario. Síntomas psicóticos, con ideas delirantes autorreferenciales, persecutorias y de perjuicio; experiencias de pasividad. Alucinaciones auditivas complejas, voces que le daban órdenes y le acusaban e insultaban; alucinaciones cenestésicas. Todo ello con importante repercusión conductual e implicación afectiva marcada. Hacía cierta crítica de la clínica psicótica, utilizando técnicas de afrontamiento como la distracción y la confrontación, con alternativas aceptables y racionales. Escaso insight y precario reconocimiento de síntomas prodrómicos, atribución de síntomas al medio vecinal y negativa a la toma de tratamiento, por lo que se decidió el ingreso en la planta de Psiquiatría.

   Simultáneamente a la hospitalización en la que se inició el tratamiento farmacológico con un antipsicótico atípico, se inició la intervención con la familia, realizando psicoeducación en salud mental: detección de signos de alarma de enfermedad mental y promoción y prevención de ésta. Esto motivó tanto a la familia y a la comunidad que, a partir de estas interacciones, surgió una iniciativa vecinal que promovió el apoyo para la reestructuración de la vivienda de la paciente y el suministro mínimo de alimentos, e incluso se creó una red de apoyo que realizaría el seguimiento y el suministro del tratamiento farmacológico.

    Durante la hospitalización y en el momento del alta, la paciente entró además en un grupo de apoyo para pacientes con esquizofrenia, creado por el Centro de Salud Mental, donde se brinda atención psicológica y psiquiátrica con un objetivo rehabilitador. Este grupo de apoyo también brindó orientación laboral a la paciente. Se decidió entonces que la paciente tenía aptitudes y actitudes para desempeñar una labor en oficios varios y comenzó su trabajo de manera remunerada, como cualquier otro trabajador.

  Desde entonces la paciente logra identificar cuándo hay exacerbación de los síntomas, solicita atención especializada y se le brinda atención rápida. Desde entonces y con este tipo de intervenciones, se ha logrado que la paciente no requiera nuevos ingresos hospitalarios y tenga una funcionalidad general aceptable.

 

Discusión

   Se trata de un caso exitoso tratamiento en base a un modelo comunitario de atención a la salud mental. En este caso, uno de los cuestionamientos prácticos sería ¿cuál s el lugar de tratamiento óptimo para pacientes con esquizofrenia con un cuadro clínico similar? La respuesta de un modelo tradicional es la hospitalización, pero se ha enfatizado que las hospitalizaciones prolongadas se convierten en acceso directo a la institucionalización, con lo que se prolonga la discapacidad, en un medio generalmente provisto de servicios comunitarios insuficientes para el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica aguda y grave. El modelo comunitario busca establecer un vínculo directo entre los centros de atención aguda, donde se articule un acompañamiento interdisciplinar, lo que favorece la inclusión de los pacientes a largo plazo en la comunidad.

   El modelo de atención comunitario en psiquiatría surge como reacción al fracaso de la psiquiatría asilar, y propone poner en marcha unidades de psiquiatría en los hospitales generales, alternativas residenciales y hospitalizaciones parciales.

   Muchos estudios en Psicosis demuestran una mayor eficacia de las intervenciones comunitarias frente a los servicios orientados hacia el hospital. Con este sistema, el hospital psiquiátrico debe ejercer un papel de liderazgo, respaldo y refuerzo, y ofrecer tratamiento hospitalario de ser estrictamente necesario, pero en condiciones de acceso oportuno.

   Es condición “sine qua non” para la eficacia de los psicofármacos la introducción de los pacientes en el sistema de atención a la salud, y esta tarea no se puede relegar exclusivamente a que el paciente busque ayuda. Se hace necesaria entonces la participación activa del sistema de salud mediante estrategias comunitarias como el tratamiento asertivo comunitario (assertive community treatment [ACT]), desarrollado ya en la década de los setenta, aunque a nuestro ámbito ha llegado mucho después. Estos ACT proponen que, en caso de que el paciente no tenga acceso al tratamiento, se debe llevar los servicios de salud hasta sus entornos vitales naturales a través de equipos que incluyen administración de medicamentos, apoyo en la vivienda y rehabilitación, entre otros. Todo esto ha llevado a resultados positivos en mejoría sintomática y reducción de costos en hospitalizaciones.



Documental "Desconectados", de Manuel Gómez Pereira

   En el caso presentado, tras un contacto inicial con el sistema a través de la búsqueda activa de un caso sospechoso de enfermedad mental grave, se evidencia mejoría sintomática y cese de las hospitalizaciones, optimización de las condiciones de vivienda y administración de medicamentos dentro de la comunidad.

   Varios requisitos favorecieron la atención de la paciente: la existencia de un sistema policial capacitado para identificar posibles casos de enfermedad mental grave, el compromiso político del municipio con la salud mental y la adopción del modelo comunitario como estrategia de atención. Esto señala la importancia de la participación de diferentes entidades en la estructuración del modelo comunitario.

   Otros aspectos fundamentales en el manejo integral del paciente con esquizofrenia son la psicoeducación del propio paciente, sus familias y las comunidades para fortalecer la introspección de la enfermedad como estrategia de prevención de recaídas y logro de adherencia a las medidas farmacológicas y no farmacológicas, además de la lucha contra el estigma.



ESQUIZOFRENIA, LUCHANDO CONTRA EL ESTIGMA

La esquizofrenia es un trastorno mental que afecta a un 1% de la población, lo que significa que en España la padecen alrededor de 500.000 personas. Un grupo de investigadores de la Universidad de Granada, en colaboración con la Universidad de Washington, ha realizado un estudio que demuestra que no existe un único tipo de esquizofrenia. Aplicando la inteligencia artificial, han logrado describir ocho trastornos genéticamente distintos, que abren la puerta a un mejor diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. A su vez, visitamos la sede de AFENES, la Asociación de Familiares con Enfermos de Esquizofrenia de Málaga, que desde el año 92, luchan a diario para mejorar la calidad de vida de los usuarios y defender su derecho de integración plena en la sociedad. 

   La palabra esquizofrenia se tatúa en toda la historia de los individuos que la padecen, lo que les impide formar parte del mundo laboral, pensados por ellos mismos y por el sistema como incapaces de un desempeño adecuado, o inundados de expectativas irracionales. Eva, la protagonista del caso clínico presentado no sólo ha comenzado a trabajar, sino que tiene la posibilidad de elegir un oficio acorde a sus necesidades y habilidades, pero también preferencias y gustos, lo que permite un efecto distractor en el manejo de los síntomas psicóticos.



Documental #di_capacitados


    La Organización Mundial de la Salud (OMS) incita a un cambio de estrategia en la atención a la salud que se traslada desde la mera reparación del daño a la meta pragmática de la rehabilitación, buscando que los pacientes alcancen la mayor autonomía posible en un medio al que puedan adaptarse.

  Considerando las recomendaciones de la OMS respecto al tratamiento de la enfermedad mental y con las reformas legislativas implantadas, aunque no del todo desarrolladas, la psiquiatría comunitaria en nuestro país está aún en sus etapas iniciales y, aunque con un enfoque conceptual acertado, aún no tiene una aplicación concreta a escala nacional. No obstante, desde hace más de 10 años existen intervenciones comunitarias promovidas por iniciativas individuales y acogidas por las autoridades sanitarias, lo que demuestra que es difícil pero posible ejecutarlo en un escenario adverso. 

Conclusiones

   La esquizofrenia es una de las enfermedades psiquiátricas más complejas, que requiere intervenciones integrales que no sólo permitan el control sintomático, sino también la adaptación del paciente a la sociedad; para ello, se plantea el modelo comunitario, que ha mostrado eficacia no sólo desde el punto de vista clínico, sino también desde la perspectiva de la salud pública, con connotaciones éticas en el cuidado del paciente y en la búsqueda de la calidad de vida. Es urgente la implementación de normas de salud mental efectivas que permitan la aplicación de este modelo en las enfermedades mentales graves, para así disminuir la carga personal, familiar y social que estas implican.

 

B i b l i o g r a f í a

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Salud Mental Comunitaria, por Manuel Desviat


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