EL AMIGO "DROGAS"
Juan acudió por primera vez al CAD hace cuatro años. Actualmente está incluido en un programa de deshabituación con agonistas opiáceos (Programa de mantenimiento con metadona). Ha sido consumidor de diferentes sustancias desde los 13 años. En su historia figura que comenzó a consumir cannabis cuando cursaba primero de la ESO en el instituto del pueblo donde residía con sus padres y dos hermanos mayores. Un año después se inició en el consumo de cocaína, MDMA (éxtasis) y heroína, según referían los padres "por culpa de las malas compañías que frecuentaba cuando empezó a tocar la guitarra eléctrica con unos chicos del pueblo vecino al suyo, unos años mayores que Juan y que no tenían ni oficio ni beneficio".
Recientemente había conseguido dejar el consumo de cocaína y únicamente
se administraba heroína de forma esporádica, en abstinencia en los últimos tres
meses.
Hace aproximadamente siete meses comenzó a mostrarse agresivo, con dificultad para el autocontrol, impulsividad, y heteroagresividad dirigida principalmente contra su compañera sentimental. Durante su relato, Juan me cuenta cómo por las noches personas desconocidas se descuelgan por la fachada de su casa para espiarle, cuando está con su novia, a través de la ventana. "Ellos me vigilan y yo los vigilo a ellos". Algunas veces escucha voces dentro de su cabeza que comentan todo lo que hace, otras veces le ordenan lo que tiene que hacer o no hacer, le insultan, con contenidos tan ofensivos que se culpabiliza por sus malos comportamientos hacia las personas que más quiere, sobre todo su novia, que suele pagar los platos rotos de su impotencia y malestar emocional. Ha llegado a plantearse el suicidio como alternativa a su calamitosa situación personal, "Así ya no haré daño a nadie, me recordarán un tiempo, mi madre llorará por mi pérdida, pero en unos meses alcanzarán la paz que yo, con mis tonterías, impido que tengan". No consigue explicar por qué le está sucediendo todo esto.
Antes de que comenzara este cuadro clínico y relacionado con un consumo
puntual de cocaína salió de casa armado con un cuchillo y unas cadenas para
apresar a sus "agresores"...pero un familiar que estaba con él no vio a nadie. Su
padre intentó persuadirlo y quitarle el cuchillo y Juan reaccionó violentamente
amenazándolo con el arma blanca hasta que aquel lo dejó marchar. Afortunadamente
quedó ileso tras esquivar un intento de acuchillamiento de su hijo.
En la primera consulta conmigo acudió con su compañera sentimental,
Sonia, dos años menor que Juan, quien presentaba un aspecto externo desaliñado,
con marcado deterioro de su higiene corporal. Se mostraba ligeramente
somnoliento, orientado auto y alopsíquicamente, hipervigilante en base a sus
vivencias angustiantes. Destacaba la irritabilidad, con agresividad verbal
manifiesta en determinados momentos de la entrevista y la percepción de
agresividad contenida a nivel comportamental. Espontáneamente refirió síntomas
de corte ansioso (taquicardia, sensación de muerte inminente, cortejo
vegetativo, tensión muscular...) y tristeza, con llanto espontáneo y tendencia
al aislamiento social e insomnio de conciliación. Todo ello motivó un consumo
abusivo de benzodiacepinas con el fin de "buscar tranquilidad".
Presentaba ideas delirantes de perjuicio mal sistematizadas, así como
alucinaciones intrapsíquicas: -voces de un desconocido que comentaban sus
acciones, así como verbalizaciones de órdenes y frases ofensivas-. Sonia señaló
haberlo visto reír y hablar solo, Juan reconoció dichos soliloquios y los ponía
en relación con las voces que le increpaban.
En cuanto a su personalidad previa destacaba un gran descontrol de
impulsos desde la infancia, baja tolerancia a la frustración y la crítica, con
reacciones hostiles frecuentes en su entorno cercano. Reconocía que "siempre le
había costado hacer amigos y de hecho nunca mantuvo relación con ningún amigo o
conocido de la infancia". No tenía antecedentes psiquiátricos familiares salvo
que una hermana había recibido tratamiento farmacológico y terapia psicológica
por "depresiones".
Dos años antes de su primera consulta se realizó una analítica en el
Servicio de Medicina Interna con un resultado serológico positivo para VIH (estadio
A1) y VHC (hepatitis crónica)
Psicobiografía: El embarazo, parto y desarrollo
psicomotor fueron normales. A las enfermedades propias de la infancia sólo cabe
añadir la presencia de tics motores que motivaron una consulta en el servicio
de Neuropediatría del hospital de referencia, si bien y siempre según la
información del interesado los hallazgos carecieron de interés.
La etapa escolar se desarrolló con bajo rendimiento académico hasta que
dejó los estudios sin concluir tercero de la ESO. Desde ese momento, a los 15
años, su pensamiento era autorreferencial, con ideas sobrevaloradas de
contenido persecutorio (se había iniciado en el consumo de tóxicos tres años
antes). Durante la infancia y hasta esa edad tenía un amigo imaginario con el
que jugaba y conversaba: EL DROGAS. Le llamaba así por su parecido físico y por
su voz, que le recordaba al líder de un famoso grupo punk de origen vasco, que oía con frecuencia en su habitación.
En cuanto a su historial toxicológico es fumador de un paquete diario de
tabaco y consumidor no abusivo de alcohol. Se inició en el consumo de cannabis
a los trece años con una frecuencia de 2-3 porros al día. A los catorce empezó
a consumir cocaína, heroína y éxtasis, las dos primeras tanto fumadas como por
vía parenteral.
Actualmente está incluido en un programa de mantenimiento con metadona
(subprograma de reducción de daños o de bajo umbral). Por sus enfermedades
infecciosas (SIDA y Hepatitis C) sigue tratamiento en la Unidad de dichas
patologías del Servicio de Medicina Interna del hospital.
En nuestra unidad de Psiquiatría lleva tratamiento con Aripiprazol inyectable de larga duración, que se pone cada 28 días y clonazepam vía oral. Hasta hace dos meses llevó tratamiento oral con Paliperidona que le causó efectos adversos como temblor y acatisia, al margen de un aumento en las cifras de prolactina. Todo ello va desapareciendo tras la suspensión de dicho neuroléptico. La evolución ha venido marcada por la adecuación en la esfera conductual, el componente delirante se ha atenuado, y la angustia derivada de las alucinaciones auditivas prácticamente ha desaparecido: “ya no me gritan ni agobian tanto como antes”. Permanece abstinente de tóxicos desde hace nueve meses, salvo un consumo puntual de cocaína en las navidades pasadas.
DISCUSIÓN:
El paciente, como dije al principio, llegó a la consulta con el fin de
realizar un diagnóstico diferencial o descartar patología dual (trastorno
psicótico) añadido a su politoxicomanía.
No parece existir un comienzo abrupto de la clínica de estirpe
psicótica. Aunque explicaba que llevaba un mes escuchando voces, es probable que
este fenómeno viniera sucediendo de forma más o menos regular tiempo atrás, y esto
se podría deducir basándonos en determinadas conductas previas. También parece
que el pensamiento delirante pudiera existir previamente, desarrollándose a lo
largo de su adolescencia.
No existe por tanto un instante en el que se pueda fijar el comienzo de
un brote psicótico. Más bien parece que existe unos pródromos y un comienzo
insidioso de la sintomatología psicótica con la que el paciente convive durante
un largo tiempo y años después se produce el contacto con nuestra Unidad.
La duda en cuanto al papel de las drogas en este cuadro se plantea así:
no pienso que el diagnóstico de psicosis tóxica sea el adecuado debido a la
larga evolución y a la persistencia de los síntomas aún después de un periodo
de meses de abstinencia. Es posible que el consumo de tóxicos haya actuado como
facilitador de la aparición del proceso psicopatológico, en este caso de una
esquizofrenia, sobre una persona con marcada vulnerabilidad a padecer cualquier
entidad del espectro esquizofrénico. Otra posibilidad es que el abuso de
sustancias fuese secundario a un trastorno previo, utilizando las drogas en un
intento de tratar las molestias que este supuesto trastorno pudiera provocar al
paciente. Así, por la personalidad previa de Juan es compatible con un
Trastorno Esquizotípico. Finalmente, el diagnóstico propuesto es Esquizofrenia
hebefreno-paranoide, dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas y
consumo perjudicial de cocaína.
No podemos tampoco obviar en cuanto a la posible evolución, el desarrollo
de déficits neuropsicológicos asociado al abuso de sustancias, así como los
trastornos psiquiátricos relacionados con el VIH- desde episodios depresivos,
ideación autolítica y trastorno bipolar hasta psicosis, complejo cognitivo
motor, delirium…- que se presentan con elevada prevalencia en los adictos a
opiáceos y en mayor medida en las personas incluidas en planes de mantenimiento
con metadona.
Pero lo verdaderamente importante, al margen del pronóstico a largo
plazo, que ya se irá comprobando, es que Juan, después de muchas vicisitudes
negativas, por fin ha encontrado una situación bastante armónica, la
convivencia con Sonia es ciertamente aceptable, también por fin. No es menos
cierto que con la prestación social que a buen seguro va a conseguir, la
precariedad económica va a ser más llevadera, y quien sabe si a través de
medidas rehabilitadoras que va a emprender en breve, puede, a medio plazo,
conseguir una ocupación laboral acorde a las malas condiciones vitales que
actualmente presenta, pero que van a mejorar con su nueva posición y actitud que por
fin, una vez más, tiene de ser resiliente y optimista, a pesar de los pesares.
El mérito es de Juan, y por qué no
decirlo de Sonia y el resto de la familia. El tiempo lo dirá…
Sin embargo, a día de hoy tan sólo un 7,4% de los pacientes que la sufren reciben tratamiento para este trastorno.
Con el objetivo de desarrollar políticas innovadoras basadas en la evidencia científica en el abordaje de la patología dual, la Sección de Prevención, Tratamiento y Rehabilitación de la Oficina de Naciones Unidas para Drogas y Crimen (ONUDC) ha convocado a expertos de 27 países para elaborar un documento, avalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que facilite y apoye a los estados miembros de la ONU este abordaje.
Y es que, la nueva perspectiva de la patología dual pasa por reducir las barreras que sufren los pacientes, siendo la principal el diagnóstico erróneo, ya que existe una falta de sensibilidad y criterio por parte de los profesionales a la hora de valorar este trastorno. Así lo ha puesto de manifiesto el Dr. Néstor Szerman, presidente fundador de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), quien además ha expresado en esta reunión el punto de vista de la World Psychiatry Association (WPA), Seccion de Patologia Dual y de la World Association on Dual Disorders (WADD). Hasta ahora, los tratamientos estaban dirigidos a las sustancias en exclusiva, en vez de al paciente, según este especialista. En este sentido, “la nueva perspectiva clínica defiende que siempre se debe diagnosticar patología dual a los pacientes que requieran tratamiento para la coexistencia de un comportamiento adictivo y otro trastorno mental”, explica.
Estudios recientes afirman que
existen similitudes neurobiológicas entre diferentes tipos de trastornos
comportamentales (la obesidad, adicción al juego, trastornos alimenticios) y el
uso de sustancias. Lo que significa que la patología dual se trata de un
trastorno con diferentes manifestaciones, y no de varios trastornos que
requieran tratamientos y diagnósticos diferentes.
Factores genéticos: En los últimos años, el avance en el ámbito de la neurociencia ha dado lugar a multitud de evidencias científicas que demuestran que las adicciones y los trastornos mentales tienen un sólido componente genético. Sólo un 10% de las personas que consumen drogas desarrollan las características fenotípicas de una adicción. “Avances científicos en el área de las adicciones han desacreditado la noción de que las adicciones reflejan un problema de carácter en el control voluntario, demostrando que es un trastorno del cerebro. Nadie elige ser adicto, solo la sufrirán las personas que tengan susceptibilidad genética”, explica el Dr. Néstor Szerman durante su conferencia.
Así, los trastornos de la patología
dual comienzan en una edad temprana del desarrollo, manifestándose debido a la
interacción genética, el desarrollo neuronal y los factores medioambientales de
cada paciente; de tal forma que se encuentran representados por diferentes
fenotipos y manifestaciones somáticas. En este contexto, la Dra. Marta Torrens,
reconocida experta internacional y miembro del comité ejecutivo de la SEPD, la
WPA y la WADD, ha abordado el concepto de la patología dual desde la necesaria
incorporación de las enfermedades “somáticas” concurrentes y la imprescindible
perspectiva de género, ya que existen distintas adicciones y trastornos que por
genética y por cuestiones ambientales son más prevalentes en función de género,
la edad y el contexto social. Asimismo, esta experta ha argumentado que, aunque
ya hay evidencias científicas sobre la patología dual, es necesario que los
estudios en el área sigan progresando.
Me inventaré - Funambulista con Dani Martín
No hay comentarios:
Publicar un comentario