sábado, 9 de enero de 2021

EL AMIGO "DROGAS"

 

EL AMIGO "DROGAS"



   Hace seis meses recibí por primera vez en mi consulta del hospital a Juan, un chaval de 24 años. Venía derivado por el médico del Centro de atención a drogodependencias (CAD). En el informe de derivación solicitaba consulta con el fin de descartar un trastorno psicótico, debido a la aparición de síntomas sugestivos de este cuadro desde el mes anterior.

   Juan acudió por primera vez al CAD hace cuatro años. Actualmente está incluido en un programa de deshabituación con agonistas opiáceos (Programa de mantenimiento con metadona). Ha sido consumidor de diferentes sustancias desde los 13 años. En su historia figura que comenzó a consumir cannabis cuando cursaba primero de la ESO en el instituto del pueblo donde residía con sus padres y dos hermanos mayores. Un año después se inició en el consumo de cocaína, MDMA (éxtasis) y heroína, según referían los padres "por culpa de las malas compañías que frecuentaba cuando empezó a tocar la guitarra eléctrica con unos chicos del pueblo vecino al suyo, unos años mayores que Juan y que no tenían ni oficio ni beneficio".

   Recientemente había conseguido dejar el consumo de cocaína y únicamente se administraba heroína de forma esporádica, en abstinencia en los últimos tres meses.

   Hace aproximadamente siete meses comenzó a mostrarse agresivo, con dificultad para el autocontrol, impulsividad, y heteroagresividad dirigida principalmente contra su compañera sentimental.  Durante su relato, Juan me cuenta cómo por las noches personas desconocidas se descuelgan por la fachada de su casa para espiarle, cuando está con su novia, a través de la ventana. "Ellos me vigilan y yo los vigilo a ellos". Algunas veces escucha voces dentro de su cabeza que comentan todo lo que hace, otras veces le ordenan lo que tiene que hacer o no hacer, le insultan, con contenidos tan ofensivos que se culpabiliza por sus malos comportamientos hacia las personas que más quiere, sobre todo su novia, que suele pagar los platos rotos de su impotencia y malestar emocional. Ha llegado a plantearse el suicidio como alternativa a su calamitosa situación personal, "Así ya no haré daño a nadie, me recordarán un tiempo, mi madre llorará por mi pérdida, pero en unos meses alcanzarán la paz que yo, con mis tonterías, impido que tengan". No consigue explicar por qué le está sucediendo todo esto.

   Antes de que comenzara este cuadro clínico y relacionado con un consumo puntual de cocaína salió de casa armado con un cuchillo y unas cadenas para apresar a sus "agresores"...pero un familiar que estaba con él no vio a nadie. Su padre intentó persuadirlo y quitarle el cuchillo y Juan reaccionó violentamente amenazándolo con el arma blanca hasta que aquel lo dejó marchar. Afortunadamente quedó ileso tras esquivar un intento de acuchillamiento de su hijo.

   En la primera consulta conmigo acudió con su compañera sentimental, Sonia, dos años menor que Juan, quien presentaba un aspecto externo desaliñado, con marcado deterioro de su higiene corporal. Se mostraba ligeramente somnoliento, orientado auto y alopsíquicamente, hipervigilante en base a sus vivencias angustiantes. Destacaba la irritabilidad, con agresividad verbal manifiesta en determinados momentos de la entrevista y la percepción de agresividad contenida a nivel comportamental. Espontáneamente refirió síntomas de corte ansioso (taquicardia, sensación de muerte inminente, cortejo vegetativo, tensión muscular...) y tristeza, con llanto espontáneo y tendencia al aislamiento social e insomnio de conciliación. Todo ello motivó un consumo abusivo de benzodiacepinas con el fin de "buscar tranquilidad".

   Presentaba ideas delirantes de perjuicio mal sistematizadas, así como alucinaciones intrapsíquicas: -voces de un desconocido que comentaban sus acciones, así como verbalizaciones de órdenes y frases ofensivas-. Sonia señaló haberlo visto reír y hablar solo, Juan reconoció dichos soliloquios y los ponía en relación con las voces que le increpaban.

   En cuanto a su personalidad previa destacaba un gran descontrol de impulsos desde la infancia, baja tolerancia a la frustración y la crítica, con reacciones hostiles frecuentes en su entorno cercano. Reconocía que "siempre le había costado hacer amigos y de hecho nunca mantuvo relación con ningún amigo o conocido de la infancia". No tenía antecedentes psiquiátricos familiares salvo que una hermana había recibido tratamiento farmacológico y terapia psicológica por "depresiones".

   Dos años antes de su primera consulta se realizó una analítica en el Servicio de Medicina Interna con un resultado serológico positivo para VIH (estadio A1) y VHC (hepatitis crónica)

Psicobiografía: El embarazo, parto y desarrollo psicomotor fueron normales. A las enfermedades propias de la infancia sólo cabe añadir la presencia de tics motores que motivaron una consulta en el servicio de Neuropediatría del hospital de referencia, si bien y siempre según la información del interesado los hallazgos carecieron de interés.

   La etapa escolar se desarrolló con bajo rendimiento académico hasta que dejó los estudios sin concluir tercero de la ESO. Desde ese momento, a los 15 años, su pensamiento era autorreferencial, con ideas sobrevaloradas de contenido persecutorio (se había iniciado en el consumo de tóxicos tres años antes). Durante la infancia y hasta esa edad tenía un amigo imaginario con el que jugaba y conversaba: EL DROGAS. Le llamaba así por su parecido físico y por su voz, que le recordaba al líder de un famoso grupo punk de origen vasco, que oía con frecuencia en su habitación.



El Drogas - Al salir la luz (Videoclip Oficial)

   Juan vivió como indigente en diferentes ciudades de España. Ahora y desde hace 2 años vive en un piso alquilado con su compañera Sonia. Está en paro y, aunque tiene reconocida una minusvalía del 41%, no percibe ninguna pensión ni prestación económica. Está pendiente de una reevaluación en el IMAS. Es esperable, por el deterioro global que presenta en su vida diaria, dependiente para casi todo de terceras personas, especialmente de su novia, que se aumente el grado de minusvalía y se le apruebe una pensión no contributiva (PNC) que le provea de un sustento básico.

   En cuanto a su historial toxicológico es fumador de un paquete diario de tabaco y consumidor no abusivo de alcohol. Se inició en el consumo de cannabis a los trece años con una frecuencia de 2-3 porros al día. A los catorce empezó a consumir cocaína, heroína y éxtasis, las dos primeras tanto fumadas como por vía parenteral.

   Actualmente está incluido en un programa de mantenimiento con metadona (subprograma de reducción de daños o de bajo umbral). Por sus enfermedades infecciosas (SIDA y Hepatitis C) sigue tratamiento en la Unidad de dichas patologías del Servicio de Medicina Interna del hospital.

   En nuestra unidad de Psiquiatría lleva tratamiento con Aripiprazol inyectable de larga duración, que se pone cada 28 días y clonazepam vía oral. Hasta hace dos meses llevó tratamiento oral con Paliperidona que le causó efectos adversos como temblor y acatisia, al margen de un aumento en las cifras de prolactina. Todo ello va desapareciendo tras la suspensión de dicho neuroléptico. La evolución ha venido marcada por la adecuación en la esfera conductual, el componente delirante se ha atenuado, y la angustia derivada de las alucinaciones auditivas prácticamente ha desaparecido: “ya no me gritan ni agobian tanto como antes”. Permanece abstinente de tóxicos desde hace nueve meses, salvo un consumo puntual de cocaína en las navidades pasadas.

DISCUSIÓN:

   El paciente, como dije al principio, llegó a la consulta con el fin de realizar un diagnóstico diferencial o descartar patología dual (trastorno psicótico) añadido a su politoxicomanía.

  No parece existir un comienzo abrupto de la clínica de estirpe psicótica. Aunque explicaba que llevaba un mes escuchando voces, es probable que este fenómeno viniera sucediendo de forma más o menos regular tiempo atrás, y esto se podría deducir basándonos en determinadas conductas previas. También parece que el pensamiento delirante pudiera existir previamente, desarrollándose a lo largo de su adolescencia.

   No existe por tanto un instante en el que se pueda fijar el comienzo de un brote psicótico. Más bien parece que existe unos pródromos y un comienzo insidioso de la sintomatología psicótica con la que el paciente convive durante un largo tiempo y años después se produce el contacto con nuestra Unidad.

   La duda en cuanto al papel de las drogas en este cuadro se plantea así: no pienso que el diagnóstico de psicosis tóxica sea el adecuado debido a la larga evolución y a la persistencia de los síntomas aún después de un periodo de meses de abstinencia. Es posible que el consumo de tóxicos haya actuado como facilitador de la aparición del proceso psicopatológico, en este caso de una esquizofrenia, sobre una persona con marcada vulnerabilidad a padecer cualquier entidad del espectro esquizofrénico. Otra posibilidad es que el abuso de sustancias fuese secundario a un trastorno previo, utilizando las drogas en un intento de tratar las molestias que este supuesto trastorno pudiera provocar al paciente. Así, por la personalidad previa de Juan es compatible con un Trastorno Esquizotípico. Finalmente, el diagnóstico propuesto es Esquizofrenia hebefreno-paranoide, dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas y consumo perjudicial de cocaína.

   No podemos tampoco obviar en cuanto a la posible evolución, el desarrollo de déficits neuropsicológicos asociado al abuso de sustancias, así como los trastornos psiquiátricos relacionados con el VIH- desde episodios depresivos, ideación autolítica y trastorno bipolar hasta psicosis, complejo cognitivo motor, delirium…- que se presentan con elevada prevalencia en los adictos a opiáceos y en mayor medida en las personas incluidas en planes de mantenimiento con metadona.

   Pero lo verdaderamente importante, al margen del pronóstico a largo plazo, que ya se irá comprobando, es que Juan, después de muchas vicisitudes negativas, por fin ha encontrado una situación bastante armónica, la convivencia con Sonia es ciertamente aceptable, también por fin. No es menos cierto que con la prestación social que a buen seguro va a conseguir, la precariedad económica va a ser más llevadera, y quien sabe si a través de medidas rehabilitadoras que va a emprender en breve, puede, a medio plazo, conseguir una ocupación laboral acorde a las malas condiciones vitales que actualmente presenta, pero que van a mejorar con su nueva posición y actitud que por fin, una vez más, tiene de ser resiliente y optimista, a pesar de los pesares.

   El mérito es de Juan, y por qué no decirlo de Sonia y el resto de la familia. El tiempo lo dirá…


LA HORA DEL CARNAVAL BARRICADA 2009 OTRA NOCHE SIN DORMIR



Joan Baptista Humet - Clara

 


AIRE - David Otero, Georgina y Funambulista

   Son muchos los pacientes con patología dual que un servidor ha tratado a lo largo de una larga trayectoria profesional. Me consta que algunoss colegas les tienen cierta "tirria" porque son problemáticos en el trato, a veces hostiles en sus actitudes, con frecuencia malos cumplidores de las medidas terapeuticas, lo que hace que las recaídas sean inevitables. No pocas veces hay que dictar órdenes de ingreso involuntario cuando los familiares, verdaderos sufridores del problema sistémico, claudican en su intento de mantener al afectado en la casa. Es tanto el sufrimiento acumulado por las conductas disruptivas del familiar enfermo, que lo único que desean los "acompañantes", casi siempre los padres y hermanos, es un descanso transitorio para volver a cargar las pilas y poder recibirle de nuevo en el hogar.

 Cuando un equipo multidisciplinar, todos a una, se involucra en el abordaje del problema psicopatológico-toxicológico, el éxito no está garantizado, pero el rayo de esperanza, nunca se deja de percibir.

(Petrus Rypff)

Valiente y libre - Funambulista




En España al menos el 70% de las personas que son diagnosticadas de un trastorno adictivo tienen otro trastorno mental, lo que se conoce como patología dual.

  Sin embargo, a día de hoy tan sólo un 7,4% de los pacientes que la sufren reciben tratamiento para este trastorno. 

   Con el objetivo de desarrollar políticas innovadoras basadas en la evidencia científica en el abordaje de la patología dual, la Sección de Prevención, Tratamiento y Rehabilitación de la Oficina de Naciones Unidas para Drogas y Crimen (ONUDC) ha convocado a expertos de 27 países para elaborar un documento, avalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que facilite y apoye a los estados miembros de la ONU este abordaje. 

    Y es que, la nueva perspectiva de la patología dual pasa por reducir las barreras que sufren los pacientes, siendo la principal el diagnóstico erróneo, ya que existe una falta de sensibilidad y criterio por parte de los profesionales a la hora de valorar este trastorno. Así lo ha puesto de manifiesto el Dr. Néstor Szerman, presidente fundador de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), quien además ha expresado en esta reunión el punto de vista de la World Psychiatry Association (WPA), Seccion de Patologia Dual y de la World Association on Dual Disorders (WADD). Hasta ahora, los tratamientos estaban dirigidos a las sustancias en exclusiva, en vez de al paciente, según este especialista. En este sentido, “la nueva perspectiva clínica defiende que siempre se debe diagnosticar patología dual a los pacientes que requieran tratamiento para la coexistencia de un comportamiento adictivo y otro trastorno mental”, explica. 

  Estudios recientes afirman que existen similitudes neurobiológicas entre diferentes tipos de trastornos comportamentales (la obesidad, adicción al juego, trastornos alimenticios) y el uso de sustancias. Lo que significa que la patología dual se trata de un trastorno con diferentes manifestaciones, y no de varios trastornos que requieran tratamientos y diagnósticos diferentes.

 Factores genéticos: En los últimos años, el avance en el ámbito de la neurociencia ha dado lugar a multitud de evidencias científicas que demuestran que las adicciones y los trastornos mentales tienen un sólido componente genético. Sólo un 10% de las personas que consumen drogas desarrollan las características fenotípicas de una adicción. “Avances científicos en el área de las adicciones han desacreditado la noción de que las adicciones reflejan un problema de carácter en el control voluntario, demostrando que es un trastorno del cerebro. Nadie elige ser adicto, solo la sufrirán las personas que tengan susceptibilidad genética”, explica el Dr. Néstor Szerman durante su conferencia. 

   Así, los trastornos de la patología dual comienzan en una edad temprana del desarrollo, manifestándose debido a la interacción genética, el desarrollo neuronal y los factores medioambientales de cada paciente; de tal forma que se encuentran representados por diferentes fenotipos y manifestaciones somáticas. En este contexto, la Dra. Marta Torrens, reconocida experta internacional y miembro del comité ejecutivo de la SEPD, la WPA y la WADD, ha abordado el concepto de la patología dual desde la necesaria incorporación de las enfermedades “somáticas” concurrentes y la imprescindible perspectiva de género, ya que existen distintas adicciones y trastornos que por genética y por cuestiones ambientales son más prevalentes en función de género, la edad y el contexto social. Asimismo, esta experta ha argumentado que, aunque ya hay evidencias científicas sobre la patología dual, es necesario que los estudios en el área sigan progresando.


Me inventaré - Funambulista con Dani Martín


 


 


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