sábado, 16 de mayo de 2020

CLOTI: "RECONOCE QUE ME AMAS"



CLOTI: "RECONOCE QUE ME AMAS"

                                                         Delirio       Erotomanía o Síndrome de Clérambault

Es una forma de delirio paranoico en el cual el paciente tiene la convicción absoluta de que posee una relación de amor imposible con una persona generalmente de una posición social superior o que de alguna forma le resulta inalcanzable. Así pues, impone una atención sexual no deseada en una víctima inocente de forma constante y persistente.
Por lo general, su conducta delirante comienza con el acecho, la esperanza y la ilusión de alcanzar el amor de la otra persona, pero si esto no ocurre, termina en resentimiento.


     Cloti es la mediana de tres hermanos, un varón y una mujer. Nació de una gestación sin incidencias y un parto a término sin ninguna complicación. No se observó ninguna alteración en su desarrollo psicomotor. Fue escolarizada a la edad de cinco años, terminando hasta el bachillerato en su ciudad de origen y desplazándose posteriormente a nuestra ciudad para comenzar los estudios universitarios.

   Recuerda su época del instituto como problemática ya que dos de sus mejores amigas fallecieron mientras estudiaban, una de un cáncer ovárico y otra se suicidó mediante una ingesta masiva de fármacos que tomaba su madre. Estas dos pérdidas fueron muy sufridas por Cloti, sobre todo la segunda por la forma en que se produjo, nadie sospechó que quisiera acabar con su vida. No ha tenido hasta la actualidad ninguna pareja estable.

   En la primera entrevista en la consulta se autodefinía como una persona “melancólica”, extrovertida, interesante y algo especial, “soy como diferente a los demás”. “Reconozco que a veces utilizo la enfermedad (sufría una enfermedad inflamatoria intestinal) como refugio, si no quiero hacer un examen pienso en que me dé un brote y claro, me da”. Refería soportar poco la crítica de los demás y tener poca confianza en sus propias posibilidades.

   El motivo por el que fue derivada desde el Servicio de Medicina Interna de Digestivo en 2001 era porque, añadido a su enfermedad inflamatoria intestinal, que había requerido ya tres intervenciones quirúrgicas, amén del tratamiento inmunosupresor y esteroideo, desde hacía al menos un mes presentaba síntomas depresivos y ansiosos y por ello precisaba estudio y valoración por nuestra parte.

  Como decía anteriormente la paciente era residente en nuestra ciudad por estar estudiando una carrera universitaria. Su lugar de procedencia era lejano, vivía en un apartamento con su hermana, la cual trabajaba fuera de la ciudad y sólo volvía los fines de semana.

   A la exploración la paciente presentaba sintomatología depresiva con ánimo triste, llanto fácil, apetito disminuido, ideación autolítica no elaborada, anhedonia, insomnio de conciliación y refería momentos de euforia que pudieran ser producidos por la toma de corticoides. Entonces no refería alteraciones de la sensopercepción ni otros síntomas psicóticos.

   Fue seguida en nuestro equipo, con diagnóstico de Depresión Mayor Recidivante de intensidad moderada e instaurándose tratamiento con diferentes antidepresivos y ansiolíticos, con evolución tórpida.

   A finales de 2002 la paciente comenzó a presentar cuadros de ansiedad crítica que le hicieron acudir al Servicio de Urgencias de un modo continuado, se objetivó también un cambio de carácter, estando más irascible y con poca contención emocional.

   Se rehistorió a la paciente buscando otros problemas que le hubieran llevado a esta situación. Comentó que su hermano mayor estaba diagnosticado de un trastorno psicótico, pero nunca aportó ningún informe de él. En esa ocasión el contacto era ligeramente ansioso, presentando una actitud seductora, con un aspecto externo muy cuidado, era llamativo que no se quitó las gafas de sol que traía puestas en ningún momento, y se mostraba sonriente y ligeramente suspicaz.

   Intentando reordenar un poco su historia, refirió que además de sus dos íntimas amigas fallecidas en el pasado, hay otra persona muy importante en su vida y que hasta entonces no había nombrado porque, según ella, nadie se lo había preguntado, se trataba de un médico residente de cirugía que estuvo presente en la operación “que le salvó la vida” debido a un megacolon tóxico. Este cirujano residente fue el encargado de llevar el post-operatorio y por lo que comentaba la trató con gran profesionalidad y atenciones, lo que ella comenzó a interpretar como señales de que él se estaba enamorando de ella.

   Habían pasado más de cinco años de aquella intervención, pero la paciente confesaba que se sentía atraída de una forma muy intensa por ese médico, a pesar de que jamás mantuvieron una relación fuera del ámbito estrictamente profesional. Desde entonces ella ha venido pensando que él está también enamorado de ella porque la clave está en que “él me tocó mis entrañas, me sentí violada por él, él me violó, porque yo estaba dormida (en la intervención) y no le di permiso para hacerlo. Desde ese momento hasta hoy lo he sentido así”.

   Comenzó a relatarme entonces que llevaba unos meses que tenía “flashes”, siempre en relación con él, argumentando que sabía cuándo estaba de guardia, dónde se encontraba e incluso que hacía poco tiempo había tenido un “flash” donde le veía a él junto a una mujer y dos niños. A los pocos días de esto lo vió en la calle con la que era su esposa y sus dos hijos, “era la imagen que le había venido”, eso significaba que él realmente estaba enamorado de ella porque se lo transmitía en forma de imágenes.

   Desde ese día toda la clínica se agudizó y comenzó a aumentar su ansiedad, reproduciéndose las crisis de pánico y estando su objeto "amado" permanentemente en sus pensamientos. Durante ese episodio, me comenzó a traer objetos tales como una firma en una cuartilla que ella decía ser de él de cinco años atrás y que se la firmó porque la quería. Era una prueba irrefutable. Recibía llamadas en su casa que se cortaban y que eran de él para comunicarle su amor.

   La paciente entonces le empezó a escribir cartas e indagó dónde vivía y cuál era su teléfono, llegando a hablar incluso con su mujer para explicarle lo sucedido con todo lujo de detalles.

    Cloti comenzó entonces a aislarse y a no salir con sus amigos, porque tenía mucho que pensar, ya que se daba cuenta de que su vida giraba alrededor de él.

    En ese periodo cité a la paciente semanalmente, indicándole que acudiera con algún familiar, aprovechando que la madre se encontraba en la ciudad por una temporada. Al interrogar a la madre ésta ratificó la versión de su hija, “es que este hombre es un seductor y nunca quiere hablar con mi hija, por algo será…”, lo que reforzaba aún más los pensamientos de Cloti. Su madre además apostillaba que su hija también tenía visiones premonitorias últimamente y que se cumplían siempre. No admitía que su hija estuviera enferma y por lo tanto que precisase medicación, centrando su demanda en que comía poco y dormía mal.

   Propuse introducir medicación antipsicótica lo que fue rechazado de pleno tanto por la familia como por la paciente, aun argumentando que se trataba de que ella estuviera más tranquila y más centrada.

  El trabajo se centraba pues en intentar desplazar el objeto sin que éste desapareciera totalmente de sus pensamientos, puesto que, como ella refería, él es el porqué de toda su vida. Continué trabajando semanalmente con ella, con resultados poco esperanzadores en cuanto a su resolución, pero mejoró su vida social y el nivel de ansiedad. Se trataba de que hiciera una vida lo más normal posible.

   El juicio clínico de Cloti era “Trastorno delirante tipo erotomaníaco” (F22.0 según la CIE-10). Aunque no le di el alta hace dos años que no acude a consulta, me puse en contacto con su madre que me dijo que se había trasladado a otra ciudad y que le iba “estupendamente”, hecho que acepté sin hacer más preguntas, pero, albergo serias dudas de que la situación se haya resuelto.


   En los delirios de tipo erotomaniaco o síndrome de Clerembault, existe la convicción persistente por parte del paciente de sentirse amado de forma intensa por otra persona, generalmente alguien de nivel socioeconómico más elevado y muy frecuentemente de estado civil casado.

    La mayoría de pacientes son de sexo femenino e intentan mantener contacto con el objeto del delirio a través de cualquier forma, bien sea con llamadas o mensajes telefónicos, mensajes por redes sociales, emails, cartas, etc. Además, los rechazos por parte del objeto son interpretados como evidencias de amor hacia la paciente, lo que se conoce como conducta paradójica.


OPINIÓN PERSONAL:
   Quiero resaltar con el caso de Cloti lo importante que es, cuando abordamos a un paciente por primera vez, no dar por sentado todo lo que nos cuenta de la información recogida previamente, incluso en informes clínicos realizados por otros profesionales. Ha de ser tenida en cuenta esa información, pero siempre debemos rehistoriar al paciente, no tomar como dogma de fe el diagnóstico realizado en otras ocasiones, que pudiera estar equivocado y formar parte de un estigma que acompañaría a la persona de por vida. Todos podemos equivocarnos en un juicio diagnóstico y condenar con ello a un tratamiento que puede lastrar la vida futura de ese sujeto y lo que es peor, que se autoconvenza de tener un problema de salud mental que tiene, con las consecuencias que este hecho puede tener en sus aspiraciones personales, en sus relaciones sociales y en su autoestima. Estoy convencido de que Cloti habría mejorado con el tratamiento antipsicótico propuesto, pero ella es la única dueña de su destino y es libre para decidir lo que quiera hacer con su vida, a pesar de que ésta sea peor que con un abordaje terapéutico concreto.

   El trastorno delirante erotomaniaco suele responder mal a los antipsicóticos, que raramente hacen desaparecer totalmente el delirio, pero sí hacen que el paciente lo lleve de otra manera, con menos repercusión emocional y en su funcionamiento cotidiano. Se trata a mi juicio de combinar los fármacos con citas cortas en tiempo y espacio y trabajar el desplazamiento del objeto. Hay publicaciones donde ha sido efectivo el propiciar una entrevista entre la paciente y el objeto mediada por el terapeuta. Se lo propuse en su día a Cloti pero al igual que hizo con los fármacos, declinó taxativamente mi ofrecimiento. Otra vez será…

                                                     

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