domingo, 8 de diciembre de 2019

TERAPIA ELECTRO VONVULSIVA EN ESPAÑA





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Patrón de uso de la terapia electroconvulsiva en España: Propuestas para una práctica óptima y un acceso equitativo


RESUMEN

Objetivos
Analizar en términos cuantitativos y cualitativos la situación del uso de la terapia electroconvulsiva (TEC) en España en la actualidad, así como explorar aquellos aspectos que pudieran condicionar su utilización.

Metodología
Encuesta transversal en todas las unidades psiquiátricas existentes en España a fecha 31/12/2012.

Resultados
El 54,9% de las unidades estudiadas aplicaban TEC, resultando en una tasa de aplicación de 0,66 por 10.000 habitantes. Existen amplias variaciones en las tasas de aplicación entre comunidades autónomas (0,00-1,39) y provincias (0,00-3,90). La TEC se indicó en el período estudiado a una media de 25,5 pacientes en los centros que disponían de la técnica, y a 4,5 en los centros que remitían a otros para aplicarla (p=0,000), pero con amplias diferencias entre centros.

Conclusiones
El número de centros que disponen de TEC en España es uno de los más elevados entre los países occidentales, pero la tasa de aplicación de esta técnica continúa siendo una de las más bajas, existiendo además marcadas diferencias entre las distintas comunidades autónomas, e incluso entre provincias y centros hospitalarios de una misma comunidad autónoma. Parece preciso implementar estrategias de planificación sanitaria y de formación para reducir la heterogeneidad observada en la prescripción y aplicación de la TEC en España.


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Patrón de uso de la terapia electroconvulsiva en España: propuestas para una práctica óptima y un acceso equitativo


Introducción
   
La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los tratamientos psiquiátricos con tasas de eficacia y seguridad más altas para el abordaje de algunos trastornos mentales graves. A pesar de ello, existe una gran variabilidad en su utilización. A nivel mundial la tasa de aplicación oscila entre los 0,04 pacientes por 10.000 habitantes-año en Letonia y los 5,10 en Estados Unidos, con una media de 2,34 pacientes por 10.000 habitantes-año. En Europa las tasas de aplicación se sitúan por encima de los 3 pacientes por 10.000 habitantes-año: En Bélgica 2,3, en Reino Unido 4,5, en los países nórdicos 6,7; pero por debajo de los 0,5 en Alemania o buena parte de los países del este de Europa. Es más, el empleo de la TEC estaría prohibido en Eslovenia y prácticamente extinto en Italia.

   Las variaciones en el empleo de la TEC no se limitan a países geográficamente distantes y con realidades sociosanitarias dispares. Así, por ejemplo, en Estados Unidos, Hermann et al. (1995)14 han alertado sobre la existencia de enormes diferencias entre las distintas regiones sanitarias, oscilando las tasas de aplicación de la TEC entre 0,4 y 81,2 pacientes por 10.000 habitantes-año, mientras que en Europa se han notificado amplias variaciones en el uso de la TEC no solo entre países vecinos, sino incluso entre las distintas regiones de un mismo país, tal como sería el caso de Inglaterra, Noruega o Bélgica. Glen y Scott han llegado a notificar variaciones de casi 20 veces en las tasas de aplicación de la TEC entre los distintos equipos de psiquiatría de un mismo centro hospitalario en Edimburgo. Los datos sobre la evolución temporal de su uso no son concluyentes.

   A nivel mundial menos del 50% de los centros psiquiátricos –de media– dispondrían de TEC. En Estados Unidos, el porcentaje de centros que aplican TEC oscilaría entre un 6% en California y un 55% en la región metropolitana de Nueva York, mientras que en Europa la TEC se aplicaría en el 21,5% de los hospitales en Bélgica, en el 51% en Francia, en el 59% en Alemania, en el 72% en Noruega y en el 100% en Dinamarca. Los motivos de esta enorme variabilidad son muy diversos.

   Con base en estos datos se ha alertado de que la TEC podría estar siendo infrautilizada en determinados países y regiones, viéndose privados algunos pacientes de la mejor opción terapéutica disponible para determinadas indicaciones diagnósticas. El temor a la sobreutilización de la TEC parece infundado, habiéndose descartado su uso habitual fuera de las indicaciones establecidas en Estados Unidos.

   La primera encuesta epidemiológica sobre el empleo de la TEC en España fue publicada en 1978 por Barcia-Salorio y Martínez-Pardo. Tanto Bernardo et al. en 1990 como Castel et al. en el 2000 llevaron a cabo estudios de corte clínico-epidemiológico sobre la utilización de la TEC en el ámbito hospitalario. La primera encuesta exhaustiva fue realizada por Bernardo et al. en 1996 en la provincia de Barcelona. Recientemente, Martínez-Amorós et al. han publicado un estudio sobre el empleo de la TEC en Cataluña en el que se concluye que su tasa de aplicación habría pasado de 0,57 pacientes por 10.000 habitantes-año en 1993 a 1,15 en 2010, lo que supone un incremento del 105%. Bertolín-Guillén et al. llevaron a cabo hace casi 15 años la primera y única encuesta de ámbito nacional sobre la utilización de la TEC en España, recogiendo una tasa de aplicación en 2000-2001 que se estimó en 0,61 pacientes por 10.000 habitantes-año.

   La información disponible sobre el empleo de la TEC en el conjunto del Estado es, por tanto, incompleta y poco actualizada, por lo que se consideró preciso realizar una encuesta que abarcase todas las unidades de hospitalización psiquiátrica de España con el fin de estimar la prevalencia de su utilización en las distintas zonas geográficas, describir el patrón de uso, y explorar las causas que pudieran estar condicionando su prescripción y/o aplicación. Esto permitiría orientar el desarrollo de medidas que contribuyan a racionalizar su empleo y garantizar el acceso en condiciones de equidad a la TEC.

   El presente artículo recoge parte de los resultados de una encuesta auspiciada por la SEPB, y se centra en la descripción, la valoración y las propuestas relacionadas con la variabilidad territorial en el uso de la técnica.

Material y métodos

  Se realizó una encuesta a todos los centros hospitalarios dotados de unidad de psiquiatría existentes en España a fecha 31/12/2012.

   De los 622 centros hospitalarios dotados de unidad de psiquiatría existentes, únicamente se incluyeron aquellos catalogados en función de su finalidad asistencial como general, psiquiátrico, de rehabilitación psicofísica y de geriatría-larga estancia (547 centros). Tras realizar dicha selección se identificaron e incluyeron únicamente los centros hospitalarios dotados de unidad específica de psiquiatría de adultos (222 centros). Tras revisar la literatura científica se diseñó una encuesta sobre el empleo de la TEC cuyas preguntas fueron consensuadas por un equipo de 6 expertos que forman parte de un grupo de trabajo sobre TEC de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. El trabajo de campo se desarrolló entre el 1/11/13 y el 31/05/14 mediante 5 rondas sucesivas de contactos por correo postal, electrónico y telefónico.

Análisis estadístico

   Los datos del estudio se registraron en una base de datos diseñada para este, que se ajustó a lo dispuesto en la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo mediante el cálculo de totales (frecuencias absolutas) y porcentajes (frecuencias relativas) para las variables categóricas y de medias (con sus desviaciones estándar) y/o medianas (con sus percentiles) para las variables cuantitativas. En segundo lugar, se realizó un análisis comparativo mediante el empleo de pruebas chi cuadrado para las variables cualitativas y pruebas de Kruskal-Wallis o U de Mann-Whitney para las variables continuas. El análisis estadístico se ha realizado con el programa estadístico SPSS®, versión 17.

Resultados

   La encuesta fue enviada a 222 centros hospitalarios. La información referente a las características del centro hospitalario y a si este indicaba y/o aplicaba TEC se obtuvo telefónicamente, por lo que está disponible para el 100% de los centros. Únicamente 207 centros (tasa de respuesta del 93,2%) respondieron al cuestionario completo por escrito; como no todos los centros contestaron a todas las preguntas de la encuesta. El tamaño de la muestra varía para las diferentes variables analizadas.

   El 84,2% de los hospitales españoles utilizaba la TEC: un 54,9% la aplicaba en el propio centro al disponer de los medios y el 29,3% la indicaba, aunque derivaba a otro centro para su aplicación al carecer de medios. El 15,8% no utiliza la TEC: ni la aplicaba ni la indicaba. Las unidades encuestadas llevaban aplicando TEC una media de 20,3 años. Existía una amplia variabilidad geográfica en el porcentaje de centros que indicaban y/o aplicaban la TEC. Por un lado, el 100% de los centros indicaban la TEC en las Islas Baleares, Murcia o Cantabria, frente a menos del 60% en Navarra o La Rioja. Por otro, el 66,7% la aplicaban en Cataluña, las Islas Baleares y las Islas Canarias frente al 14% en Asturias y Extremadura. En Ceuta y Melilla la TEC ni se aplicaba ni se indicaba. La TEC se aplicaba en el 63,7% de los hospitales públicos frente al 34,9% de los privados, y en el 71,9% de los generales frente al 24,3% de los psiquiátricos.

    Entre las razones recogidas para tener que derivar al paciente a otros centros hospitalarios para su aplicación, 52 hospitales (91,2%) alegaron la falta de recursos materiales, 17 (29,8%) la falta de recursos humanos y 6 (10,5%) la existencia de convenios de derivación con otros centros. En 3 centros (5,3%) la TEC se derivaba por la escasa utilización. Entre las razones esgrimidas para no contemplar siquiera su indicación, 19 hospitales (59,4%) alegaron el tipo de pacientes atendidos, 9 (28,1%) la falta de medios técnicos y 8 (25%) la falta de convenios o el aislamiento geográfico para poder derivarla a otros centros. En 5 hospitales (15,7%) no se consideraba la TEC por no creer que fuera eficaz.

   La TEC se indicó a una media de 18,7 pacientes por centro en 2012. En los centros que aplicaban TEC,  la media de indicaciones por centro fue de 25,5 pacientes, y en los derivadores, de 4,5. No obstante, es necesario tener en cuenta que el número de indicaciones de los centros que aplicaban TEC incluía las de los centros derivadores. Existían diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes a los que se indicó TEC en función de la comunidad autónoma, de la finalidad asistencial, del número de camas, del tipo de hospitalización y de la acreditación docente; no así en función del tipo de financiación.

   En España 3.090 pacientes fueron tratados con TEC en 2012, lo que supone una tasa de aplicación de 0,66 pacientes por 10.000 habitantes-año. Estas tasas difieren significativamente entre las distintas comunidades autónomas. Así, en el País Vasco, Murcia y Cataluña recibieron TEC más de 1,2 pacientes por 10.000 habitantes-año frente a menos de 0,3 en Andalucía, Castilla-La Mancha y Extremadura. Existen, asimismo, marcadas diferencias interprovinciales en cuanto a las tasas de aplicación de la TEC. Así, por ejemplo, recibieron TEC más de 2,3 pacientes por 10.000 habitantes-año en 2012 en Álava, Castellón o Lérida, mientras que la TEC no se aplicaba en Cáceres, Córdoba, Ciudad Real, Huelva ni en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

   La encuesta abarcó todas las unidades de hospitalización psiquiátrica de España con actividad en el período de realización del estudio. El 100% de los centros incluidos contestaron telefónicamente a la información referente a las características del centro hospitalario y a si el centro indicaba y/o aplicaba TEC, lo que confiere una firme validez interna y externa a los resultados de nuestro estudio. Sin embargo, la información ha sido obtenida a través de una encuesta y no mediante un proceso de auditoría clínica, lo que puede limitar la fiabilidad de los datos.

   El porcentaje de centros con hospitalización psiquiátrica que aplican TEC habría pasado en el conjunto del Estado del 46,4% en 2000-2001 al 54,9% en 2012. España se situaría así entre los países con un mayor porcentaje de unidades con TEC y con una tendencia al alza, frente al conjunto de datos internacionales. En Cataluña el porcentaje de centros que aplicaban TEC también habría crecido, pasando del 60% en 1993 al 80% en 2012. El porcentaje de centros que derivan casos para la realización de TEC a otras unidades sería el otro factor determinante de la accesibilidad geográfica al tratamiento, habiéndose mantenido relativamente estable en España. La TEC estaba, por tanto, disponible para el 84,2% de los centros en España en 2012 frente al 74,7% en 2000.

   A pesar de esta elevada proporción de centros con TEC, la tasa de aplicación en España continúa situándose entre las más bajas de los países occidentales y su incremento en una década ha resultado mínimo: de 0,61 pacientes por 10.000 habitantes-año en 2000-2001 a 0,66 en 2012. La evidencia mundial parece indicar que su utilización habría caído en regiones con un uso previo amplio de la TEC, pero se habría estabilizado o hasta incrementado en regiones en las que su empleo previo era escaso, recortándose la variabilidad entre regiones próximas. La publicación, en los últimos años, de informes contundentes sobre la eficacia y la seguridad de la TEC en indicaciones clínicas concretas podría estar contribuyendo a frenar la caída en su utilización. Resultaría deseable aclarar en qué medida la tasa de aplicación de la TEC en nuestro país se ajusta a la frecuencia de utilización óptima de la técnica.

   Las razones para no indicar la TEC son similares a las señaladas previamente en nuestro entorno. La principal razón alegada para no prescribirla fue la falta de indicación clínica en centros que atienden únicamente pacientes crónicos (59,4%), seguida por la falta de recursos humanos y/o materiales (28,1%). Esta última parece, sin embargo, una explicación plausible para no aplicar la técnica, pero no para no indicarla y derivar a los pacientes tributarios de recibirla, pudiendo tratarse más de una respuesta eufemística que de una dificultad real. Si se trata realmente de una dificultad administrativa al flujo de pacientes con indicación clínica (referido explícitamente en uno de cada 4 centros españoles) nos encontramos ante un serio problema de gestión de recursos. El 15,7% de los centros que no considera la técnica por no creer que sea eficaz evidencia un serio problema de formación.

  En cualquier caso, resulta evidente que la frecuencia de indicación del procedimiento es notablemente menor en los centros que carecen de TEC. Así, en casi el 70% de estos centros menos de 5 pacientes-año fueron derivados para la aplicación de TEC y ninguno en casi el 15%. Este escaso número de derivaciones podría deberse a una escasez real en el número de pacientes con indicación de TEC, lo que habría llevado a estos centros a optar por derivarla por razones de coste-efectividad, pero solo el 5,3% de los centros en nuestro estudio alegaron este motivo para no aplicarla. Es más probable, por tanto, que la falta de disponibilidad de la TEC en estos centros determine que se reserve como tratamiento de última línea para pacientes en los que han fracasado todas las opciones terapéuticas, lo que podría suponer una utilización subóptima del tratamiento.

   En cuanto a la accesibilidad a la técnica en términos de equidad, se recogen notables variaciones regionales en las tasas de aplicación de la TEC, tal como se ha notificado en otros países de nuestro entorno. Así, por ejemplo, un ciudadano vasco tendría 35 veces más probabilidades de recibir TEC que un extremeño; y mientras que en provincias no densamente pobladas como Álava, Castellón o Lérida se aplicó TEC a más de 100 pacientes en 2012, en otras como Cáceres, Córdoba, Ciudad Real, Huelva, Ceuta o Melilla la TEC no se aplicó a un solo paciente. Esta variabilidad es notable incluso entre las distintas provincias de una misma comunidad autónoma. Así, por ejemplo, la tasa de aplicación de la TEC sería de 2,69 pacientes por 10.000 habitantes-año en Castellón, frente a 0,15 en Alicante; de 2,40 en Lérida, frente a 0,41 en Gerona, o de 1,18 en Santa Cruz de Tenerife, frente a 0,31 en Las Palmas.

   Existe, además, una marcada heterogeneidad en el número de pacientes en que se aplica la TEC entre los distintos centros. Así, esta se aplicó en más de 100 pacientes-año en 3 centros, en más de 75 en 8 y en más de 50 en 14. Es probable que el mejor cumplimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) y/o la centralización de la aplicación de la TEC en determinados centros expliquen estas cifras, aunque se ha alertado sobre la necesidad de descartar la sobreutilización de la TEC entre equipos de profesionales concretos. Por el contrario, la TEC se aplicó en muy bajo número en la mayor parte de los centros: en menos de 5 pacientes-año en 21 centros y en menos de 10 en 45. Estos datos evidencian una discusión a plantear con toda la prudencia necesaria, pero con la mayor claridad posible: la eficiencia y la capacitación técnica de las unidades con baja actividad.

   Nos encontramos, pues, con una elevada proporción de centros que disponen de TEC en el conjunto de España, pero distribuidos de modo enormemente heterogéneo entre comunidades y provincias. Además, la mayoría de ese gran número de centros con disponibilidad de la técnica la aplican pocas veces, resultando en conjunto en unas tasas de utilización muy por debajo de las habituales en países similares.

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Máquina que se emplea en la terapia. El tratamiento, que hoy ha evolucionado a terapia electroconvulsiva, vive un proceso de dignificación y su uso va en aumento - Se utiliza en casos que no responden a medicación o que no pueden tomarla

   Parece necesario que los organismos competentes en materia de planificación sanitaria determinen el número de unidades y profesionales necesarios para atender las demandas de la TEC en cada región (tal como se ha venido realizando en España con los servicios y unidades de referencia para otras especialidades y técnicas), y definan claramente los mecanismos de derivación desde los centros sin posibilidad de aplicar la técnica. El objetivo será mejorar la relación coste-efectividad del procedimiento asegurando la accesibilidad universal y en igualdad de oportunidades para toda la población, pero también –siguiendo el modelo aludido– aumentar el nivel de capacitación en las unidades establecidas. Se ha planteado que la regionalización de las unidades de TEC permitiría rebajar los costes relacionados con su aplicación, a la par que favorecería un mayor grado de especialización y experiencia entre los profesionales. Esto, junto con la puesta en marcha de procesos acreditativos de las unidades de TEC, permitiría asegurar el cumplimiento de unos mínimos estándares de calidad a la hora de aplicar la TEC, tal como se viene realizando en otros países de nuestro entorno.

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No forma parte del pasado. Pese a su leyenda negra, la aplicación de electrochoques es frecuente en determinado tipo de pacientes y no tiene casi efectos secundarios


   La variabilidad descrita en el empleo de la TEC incluso entre regiones geográficamente próximas y con realidades sociosanitarias similares y hasta entre los distintos centros de una misma región hace improbable que su causa radique en diferencias en las características poblacionales, en divergencias en la prevalencia de los trastornos psiquiátricos, en la distinta organización de los servicios sanitarios o en la existencia de inequidades económicas. En ausencia de restricciones legales que regulen su uso en nuestro país, la variabilidad en su empleo podría deberse a la existencia de una marcada heterogeneidad en el criterio de los psiquiatras en cuanto al lugar que ocupa la TEC frente al resto de los tratamientos disponibles en psiquiatría. Esto último podría estar en relación con la falta de conocimientos actualizados sobre la TEC que continúa existiendo entre los profesionales sanitarios. En nuestro estudio cerca del 15% de los centros continuaban alegando su ineficacia clínica para no prescribirla, a pesar de la firme evidencia disponible sobre la eficacia de la TEC en determinadas indicaciones. En este sentido, las GPC surgen en un intento por homogeneizar el empleo y optimizar la práctica clínica de la TEC con el objetivo último de mejorar la calidad de la atención a los pacientes. Una GPC ha sido recientemente publicada en Cataluña, pero el Consenso Español sobre la TEC fue aprobado hace 15 años. Parece pertinente, por tanto, consensuar la evidencia disponible en una nueva GPC promovida por la totalidad de las autoridades sanitarias y de las sociedades científicas competentes, así como difundir las recomendaciones aprobadas para facilitar su implementación entre los psiquiatras.




Su nombre evoca los chispazos indiscriminados, dolorosos y traumáticos que recibió como tortura Jack Nicholson en su papel magistral de Randle McMurphy en Alguien voló sobre el nido del cuco (1975), en el ambiente tenebroso de salas colectivas repletas de enfermos recluidos en los viejos manicomios alejados de la sociedad, en tiempos en los que todavía no se hablaba de los hospitales psiquiátricos y cuando todavía quedaba lejos la rehabilitación y reinserción social de los pacientes. Tras décadas de tabú, la terapia electroconvulsiva (TEC), conocida por su denominación popular electrochoque, ha pasado a convertirse, a los ochenta años de su descubrimiento, en uno de los instrumentos más sofisticados y eficaces para curar la depresión grave en el ámbito de la psiquiatría clínica en los hospitales internacionales de más renombre. Sin embargo, el estigma sigue volando alrededor de esta terapia que salva miles de vidas en todo el planeta.

  Asimismo, es preciso fomentar y protocolizar la formación en TEC entre todos los profesionales involucrados en su indicación y/o aplicación, ya que la implementación de programas específicos de formación es una medida eficaz tanto en mejorar el conocimiento sobre la TEC como en fomentar actitudes más positivas hacia el procedimiento entre los profesionales.

   En resumen, el porcentaje de centros que utilizan la TEC ha aumentado en los últimos años en España, pero su utilización es a menudo escasa, resultando en una de las más bajas tasas de aplicación de los países occidentales. La distribución y la accesibilidad son enormemente heterogéneas, lo que, unido a la variabilidad de formación y criterio de los profesionales, no garantiza la equidad en el acceso a la técnica de los pacientes tributarios de esta indicación. Parece necesario, por tanto, poner en marcha medidas de planificación sanitaria con el fin de optimizar la relación coste-efectividad del procedimiento y asegurar la accesibilidad en igualdad de condiciones en las distintas regiones, además de desarrollar procedimientos para la acreditación de las unidades de TEC, consensuar la evidencia disponible en una nueva GPC y continuar fomentando la formación en esta terapia entre todos los profesionales involucrados en su indicación y/o aplicación.


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