martes, 19 de noviembre de 2019

TRASTORNO MENTAL GRAVE (TMG)




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"Los sujetos con ideas delirantes muestran una mayor convicción, pero también una mayor preocupación y malestar con sus ideas que las personas normales con firmes ideas religiosas".



Breve historia de Sarita 
  No hace mucho tiempo ingresó en nuestra Unidad Psiquiátrica de Agudos una chica de unos 23 años que había permanecido encerrada en una tétrica y oscura habitación de una casa de campo, como si fuera un animal "apestado", durante los últimos 16 años. Todo su "delito" consistió en presentar, en su más tierna infancia, unas voces interiores que la impelían a pegar a un hermano 10 años mayor  que había abusado de ella desde que su madre la sacó de la cuna.
   
 Caminaba encorvada apoyando las manos en el suelo cual simio embrutecido y comía con las manos los alimentos, casi siempre pasados de fecha, que su madre arrojaba a una jofaina desde el exterior, a través de una trampilla que había en la parte inferior de la puerta blindada que la aislaba del mundo exterior. El agua la bebía de una garrafa mal recortada, a modo de improvisado abrevadero, que la progenitora, que a buen seguro padecía de una discapacidad intelectual, llenaba desde el pasillo con una manguera cada 3 o 4 días. Sólo un minúsculo ventanuco en la pared opuesta dejaba entrar unos tímidos rayos de luz los días soleados.
   
   El olor del habitáculo era nauseabundo, según describió la trabajadora social de zona que  entró en la casa, acompañada por dos agentes de la policía local y un agente judicial, quien dio fe por escrito, en su informe pericial, de las deplorables condiciones higiénico-sanitarias de la casa en general y especialmente, de la habitación de Sarita. 


  La chica carecía de un lenguaje inteligible, se limitaba a emitir sonidos guturales que modulaba con dificultad en función de su estado emocional, aunque lo predominante eran los “aullidos” y gestos de rabia y hostilidad, cual animal salvaje privado de libertad, a lo largo de su largo cautiverio. A su llegada a la planta precisó de sedación química y contención mecánica, que realizó el personal de enfermería con el mayor cuidado y cariño que la situación permitía. A la mañana siguiente estaba bastante más calmada, tras un sueño reparador de no menos de 9 horas. Las auxiliares le dieron un cálido baño que la despojó de la “cubierta” costrosa de suciedad acumulada durante años, apareció tras la “operación” una piel suave y sedosa, su pelo, anteriormente enmarañado y ocre por la falta de higiene, se transformó en una cabellera resplandeciente y rubia que Ana desenredó no sin dificultad pero con un mimo especial. La actitud de Sarita había cambiado, de la hostilidad del día anterior no quedaba nada, por arte de birlibirloque se mostró sumisa y colaboradora, aunque no podía hablar, mostraba con gestos y medio sonrisas su agradecimiento por el trato recibido, como si hubiera descubierto que hay personas buenas en el mundo. Había mucho trabajo psicológico y rehabilitador que hacer con la paciente, pero esto, es otra historia…


MALDITOS OVILLOS


   Paco es un hombre de 68 años, casado y con dos hijos, al que se efectuó, durante los seis últimos años, un seguimiento multidisciplinar en un la Unidad de Demencias de mi hospital. La razón de esta evaluación fue la solicitud hecha por su esposa a nombre de él para el ingreso en una residencia.
   
   Paco fue evaluado por primera vez hace 9 años, cuando Dolores observó cambios en su memoria y conducta y se le sugirió que buscase ayuda médica. En ese momento, Paco aún trabajaba como auxiliar de farmacia. Durante la primera visita de la pareja al médico, Paco reconoció que era consciente de que sus problemas de memoria habían aumentado durante los dos últimos años. Dijo que con frecuencia, olvidaba sus llaves, o podía ir por casa buscando algo y olvidarse después de lo que estaba buscando. Dolores comentó que el marido había cambiado en otros sentidos, pasando de ser amable y cariñoso a negarse a participar en cualquier conversación. También dijo que se enojaba sin motivo aparente. El estado de salud general de Paco era bueno y no estaba tomando ningún medicamento. Su consumo de alcohol se limitaba a una cerveza o un poco de vino al día. No tenía una historia médica ni psiquiátrica relevante, y en su familia no había antecedentes de trastornos psiquiátricos o cognoscitivos.
   
   Tres años después, la esposa se puso en contacto con la U. de Demencias para el tratamiento de los síntomas cognoscitivos y comportamentales  de su marido. El examen físico que se realizó en esas fechas no aportó ninguna información de interés. El examen neurológico resultó anodino salvo por la presencia de respuestas de hociqueo y reflejos  palmomentonianos y glabelares. Paco estaba perplejo, tenía dificultades para mantener la atención, y fue difícil explorar sus campos visuales. No existían pruebas de ninguna alteración del estado de ánimo. Estaba desorientado en  tiempo y espacio, se equivocó en 2 años y un mes al fijar la fecha del momento. No obstante, parecía entender la mayoría de preguntas y era consciente de que experimentaba dificultades cognoscitivas.
   
   En la evaluación neuropsicológica, Paco evidenció un deterioro amnésico, atencional, en el razonamiento visoespacial, en su capacidad de juicio y en su capacidad de planificación, ente moderado y grave. Los resultados de las pruebas de laboratorio no aportaron nada nuevo. El electroencefalograma mostraba una leve anomalía, con ondas theta inespecíficas y descargas agudas bilaterales. El TAC mostró una leve dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, hallazgos compatibles con una leve atrofia cerebral.
    
   Dolores comentó que su marido había empezado a exhibirse ante los vecinos, especialmente ante los niños que pasaban por delante de  su ventana. También dijo que se había vuelto sexualmente agresivo con ella, y que a veces la perseguía por toda la casa intentando desnudarla. Cuando se le preguntó por todos estos hechos, él afirmó que no se acordaba.
   
   Paco inició la medicación con 2 mg de Risperidona oral por las noches. Al poco tiempo, su mujer empezó a preocuparse porque el fármaco causaba a su marido una mayor agitación, comenzó a encerrarse en su habitación, y no permitía que ella le limpiara después de los episodios de incontinencia. La risperidona se redujo a 1mg/día. La conducta de Paco no mejoró tras cuatro meses de medicación y finalmente se retiró a petición de la esposa.
   
   Un año y medio después de la primera visita de Paco a la Unidad de Demencias (y seis años después de iniciarse los síntomas cognoscitivos y conductuales), Dolores empezó a buscar para él una residencia de larga estancia. En esos momentos, la demencia ya era grave: Paco se pasaba la mayor parte de la noche paseándose por la casa, con frecuencia daba gritos, y amenazaba físicamente a la esposa. En una ocasión, Dolores tuvo que levantarse durante la noche porque su esposo había puesto los termostatos de la calefacción al máximo de temperatura, había encendido todos los quemadores de la cocina y puso el horno a 200ºC.
   
   Sin embargo, tras examinar con el equipo médico las distintas opciones de apoyo que la familia le ofrecía, su esposa decidió seguir cuidándole en casa. Al paciente se le prescribió un ISRS, tras lo cual se logró una disminución inicial de los gritos, una mejoría del sueño y una mejor disposición para ayudar en las tareas de casa. Sin embargo, Dolores notó que la medicación confundía aún más a su esposo y le hacía menos fácil de cuidar, y al cabo de cuatro meses se suspendió. En una ocasión Dolores preguntó a una de las residentes con la que había empatizado especialmente, acerca de la causa de la enfermedad, y ésta le explico gentilmente que la causa era el depósito en el tejido cerebral de unos ovillitos llamados “neurofibrilares” que perjudicaban al funcionamiento normal de las neuronas que forman parte de la compleja máquina de pensar que es el cerebro.
   
  Unos siete meses después, Dolores acompaña a su esposo a esta evaluación con la firme idea de encontrar alguna residencia para él. Comenta que ya ha llegado a su límite, porque su esposo vagaba constantemente por las calles cuando ella no le vigilaba, y ya se había escapado en varias ocasiones. Aunque dice sentirse terriblemente culpable por “abandonarlo”, no piensa que pueda hacer frente por más tiempo a la responsabilidad de garantizar su seguridad. No ve otra alternativa que su ingreso en un centro geriátrico. Posteriormente, Paco fue trasladado de un centro geriátrico a una residencia de larga estancia, situada a 200 km de su casa.


Reflexión personal

  
   El que escribe lleva 25 años atendiendo todo tipo de problemas de salud mental y el caso anterior no es más que un botón de muestra de lo que he vivido con familiares y pacientes de Alzheimer y doy fe de las ingentes dificultades que genera en toda la familia y a todos los niveles, muchas veces se acaba de forma insidiosa con todo lo placentero de la vida, la convivencia se hace insostenible y es increíble el esmero, el cariño y la comprensión que rebosan la mayoría de familiares, especialmente las esposas de los afectados, aunque he de decir que también me he encontrado con hombres abnegados en la función de cuidadores principales de sus esposas, como mi "amigo, el argentino de Atocha", al que dediqué mi entrada CON PASO TRÉMULO, allá por junio de 2014. ¡Ay, si los profesionales hiciéramos siempre lo mismo y nos olvidáramos de que son simplemente un 30/XXXXXXXXXXX!




"INCÓMODAS CORRIENTES"

  Pedro Ángel  tiene 26 años y vive solo en un pequeño apartamento alquilado que sufraga con ayuda de los servicios sociales municipales, percibe una Pensión no contributiva que le gestionó su padre a través del trabajador social de su centro de salud mental. Hasta hace un  año y medio trabajó como empleado en una ferretería ubicada cerca del domicilio familiar.

   Recientemente ha estado ingresado por segunda vez en la Unidad de hospitalización psiquiátrica del Hospital General de la capital, en esta ocasión por un episodio depresivo que empezó a manifestarse tres meses antes.

  Casi a diario permanecía largas horas encerrado en su habitación sin contacto con el exterior y un día,  cuando su padre fue a visitarlo encontró una soga sobre la mesa de la cocina, Pedro admitió que planeaba ahorcarse, llegó a confesar a su padre: “Papá, es que no te puedes imaginar lo que estoy sufriendo, vosotros no os lo creéis, las voces martillean continuamente mi cabeza, la gente me mira mal, les tengo miedo y yo les doy miedo, se apartan cuando camino por la calle, la televisión me habla, los personajes de las películas se mofan de mí, los vecinos me increpan, hablan entre ellos, un día de éstos vienen a por mí, me quieren eliminar como si fuera escoria y vosotros no hacéis nada, lo mío no tiene solución, ¿Es que no lo ves?”. Su padre, entre lágrimas, lo llevó inmediatamente a Urgencias del hospital de referencia  y quedó  ingresado. Ocho meses antes había estado internado en el mismo hospital por un episodio psicótico. Durante el año anterior se había vuelto progresivamente introvertido y se recluía en su habitación de la casa paterna. Dijo que tenía la sensación de que sus compañeros de trabajo lo vigilaban y hablaban de él a sus espaldas. Tenía dificultad para concentrarse y a menudo se retiraba por mucho tiempo al baño. En la calle la gente lo miraba de manera poco usual y tenía la impresión de que lo creían homosexual.

   Sentía que su teléfono estaba intervenido. Cuando estaba en su cuarto escuchaba a sus vecinos  hablar acerca de lo que él hacía y pensaban “ahora está yendo nuevamente al baño, seguro que es homosexual,  trataremos de deshacernos de él”. Un día, sin justificación, dejó de ir al trabajo y fue despedido. Después de ello se encerró en su habitación y sólo salía de noche. Tenía la sensación de que sus vecinos trataban de molestarlo, enviando corrientes eléctricas que afectaban sus genitales, por lo que finalmente se mudó a un hotel. Aún allí oía las voces procedentes de las habitaciones contiguas y sentía la influencia de la electricidad que mandaban; finalmente fue a la policía. Desde la comisaría llamaron a su padre quien manifestó haber estado preocupado por su hijo desde hacía tiempo. Dijo que éste se había vuelto tan poco comunicativo que se negaba a contestar el teléfono. Su padre lo llevó al hospital y fue internado de urgencia.

   En el hospital se lo trató con Risperidona (6 mg./día) y después de un mes mejoró como para ser dado alta. Siguió en tratamiento ambulatorio con el mismo fármaco a dosis de 4.5mg/día y pudo continuar viviendo solo en su departamento con un subsidio social. Aún oía voces que hablaban de él casi a diario pero ahora se daba cuenta de que eran parte de su enfermedad y no le daba demasiada importancia. Nada lo entusiasmaba y pasaba gran parte del tiempo sin hacer nada, mirando por la ventana, o fumando. Concurría regularmente a sus citas de seguimiento y tomaba sus medicamentos según prescripción médica. Según su ficha de evaluación aparecía apático e hipoafectivo, pero aparte de eso, se lo veía en estado de remisión. Para tratar efectos colaterales, recibía biperideno (4mg /día).

    Antecedentes: El paciente nació y creció en una ciudad donde su padre era contable en una compañía importante. Era el cuarto de cuatro hermanos. Después de terminar la escuela secundaria optó por un ciclo formativo de grado medio de informática y poco después comenzó a trabajar en una ferretería. No era ambicioso y se contentaba con ser empleado. Había sido buen alumno en la escuela y tenía muchos amigos con los que se mantuvo en contacto los primeros años después de finalizarla.

   Más adelante se apartó de sus amigos y cada vez se encerró más en sí mismo. Al terminar la escuela salió con una chica, pero luego perdió interés, y ella lo dejó por otro. Después de ello no tuvo más interés en conocer otras mujeres. En la ferretería era un empleado responsable aunque tenía una peculiar falta de ambición e interés. Trabajaba mecánicamente y a veces los clientes se quejaban de que no entendía lo que le pedían. Su padre había notado el cambio y su familia había tratado de sacarlo de su aislamiento. Debido a que respondió agresivamente lo dejaron solo aunque se mantuvieron en contacto por teléfono. Los últimos años el paciente había vivido solo en un apartamento alquilado, ya que parecía capaz de manejarse bien de esta manera. No había información alguna de enfermedad mental en su familia. Su salud siempre había sido buena y nunca había sido ingresado.

    Al ser internado por segunda vez, se lo notó moderadamente deprimido. Contestaba en forma dubitativa y con frases cortas, y admitió que hacía tiempo que pensaba en suicidarse pues creía que su situación no era nada halagüeña. Admitió que desde hacía tiempo no se interesaba por nada, no sentía placer por ninguna actividad y había perdido la confianza en sí mismo. Recientemente su sueño se había visto alterado, y se despertaba muy temprano. No tenía mucho apetito y había perdido algo de peso. Aún oía las voces que lo aludían pero no tan frecuentemente, y aseguró que ya no les prestaba tanta atención. Se dio cuenta de que tenía una enfermedad mental pero no pensaba en ella y no la usaba como excusa para sentirse desamparado. El examen físico, incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. En su internamiento previo le habían realizado pruebas EEG y un TAC,  que resultaron normales y no se consideró necesario repetirlas en el segundo ingreso. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.

    El paciente fue diagnosticado de Trastorno Depresivo que reunía los criterios para un episodio depresivo moderado: con humor depresivo, pérdida de interés y placer, baja confianza en sí mismo, pensamientos suicidas recurrentes, dificultad para pensar (probablemente debido a discreta inhibición psicomotriz), perturbación del sueño y pérdida de peso por disminución del apetito. El episodio depresivo apareció once meses después de haber sido internado por primera vez con signos de trastorno esquizofrénico, manifestado por voces que comentaban sus actos, experiencias somáticas pasivas, delirio de perjuicio y retraimiento social, los que se desarrollaron insidiosamente mas allá de los últimos seis meses. No había evidencia de trastorno cerebral orgánico o de abuso de sustancias psicoactivas. En su primer internamiento sus síntomas coincidían con los de una esquizofrenia paranoide (F20.0). Al ser tratado con Risperidona obtuvo una remisión parcial, aunque aún sentía la presencia de voces y tenía síntomas negativos como falta de iniciativa, embotamiento afectivo y retraimiento social. Al aparecer un episodio depresivo moderadamente severo dentro de los doce meses posteriores al diagnóstico de esquizofrenia, el episodio actual responde a los criterios diagnósticos para depresión post-esquizofrénica (F20.4). Es de destacar que el paciente demostró tener cierta conciencia de enfermedad, respecto de su esquizofrenia, pero no consideraba que tuviera relación con su actual depresión. Nosotros, en cambio, sí la vemos como una manifestación esquizofrénica, catalogada como F20.4 Depresión post-esquizofrénica.


 A mi juicio, y me consta que muchos colegas opinan como yo, la “etiqueta” diagnóstica es importante para establecer un pronóstico y prescribir el tratamiento más adecuado, y aunque el paciente y los familiares tienen todo el derecho a conocer el nombre de la enfermedad, es más importante el reconocimiento de que tiene un problema de salud mental que hay que seguir en el tiempo para conseguir una normalización de su funcionamiento a todos los niveles: personal, familiar, social y laboral, intentando evitar que el impacto de esa “enfermedad” sea un mazazo estigmatizador para él y su entorno. El abordaje debe ser interdisciplinar, implicando a todos los profesionales que van a acompañar al paciente en el proceso, a buen seguro durante años, pero el objetivo debe ser conseguir la integración completa en su medio socio-familiar.

   Es controvertido el hecho de que la persona afectada pueda decidir si debe llevar o no un tratamiento farmacológico a largo plazo, como defienden últimamente las emergentes Asociaciones en Primera Persona, es decir, asociaciones integradas únicamente por enfermos mentales. Mi opinión es que el tratamiento, individualizado a cada persona y revisado con la continuidad apropiada, garantiza un mejor funcionamiento y reduce la tasa de recaídas e internamientos que, sin duda, agravarían el pronóstico y supondrían un enorme sufrimiento en el paciente y su familia. Existe un consenso, basado en estudios rigurosamente científicos, según el cual ,el tratamiento farmacológico, optimizado y revisado de forma continua y por supuesto, complementado por abordaje psicoterapéutico y las medidas rehabilitadoras necesarias y adaptadas a cada individuo, asegura un mejor pronóstico a largo plazo, el paciente aprende a funcionar mucho mejor, acepta la medicación como un eslabón “salvador”, no como un castigo divino ni impuesto y VIVE  su vida de una manera natural, sin temor a interpretaciones estigmatizadoras de una sociedad que,  a día de hoy, tiene mucho que aprender de los enfermos mentales, capaces, como cualquier otra persona, de mantener un comportamiento civilizado, productivo y nada peligroso.

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