sábado, 14 de septiembre de 2019

JAVIER Y SU F20



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Exterior de un centro de día cualquiera donde posan amigablemente pacientes y profesionales


   La esquizofrenia tiene un efecto devastador en el paciente y su familia y es el trastorno princeps dentro de lo que hoy se considera trastorno mental grave. Un amplio porcentaje de pacientes no responde al tratamiento farmacológico y el 30% sufren una recaída el primer año de tratamiento con antipsicóticos convencionales. Según la OMS, la esquizofrenia está caracterizada por un disturbio fundamental de la personalidad, pensamiento, ideas delirantes bizarras, percepciones alteradas, respuestas emocionales inapropiadas y un grado de autismo. Estos síntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y, generalmente, capacidad intelectual preservada.

   Para K. Schneider, los síntomas de primer rango son: Oír los propios pensamientos expresados en voz alta (sonorización del pensamiento). Diálogo alucinatorio de interlocutores que se refieren al paciente en tercera persona (voces que comentan). Voces alucinatorias en forma de comentario continuo (que ordenan, insultan, etc.). Alucinaciones somáticas atribuidas a la acción de agentes externos. Robo del pensamiento. Control del pensamiento.
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   Javier tenía 31 años cuando sus padres le llevaron por primera vez a Urgencias por alteraciones graves del comportamiento consistentes en agresividad en el entorno familiar y vecinal, presentaba también algunas ideas extrañas que expresaba con cierto grado de angustia debido a que se sentía perjudicado por los vecinos a los que empezó a considerar “enemigos”. Está soltero y siempre ha vivido con los padres y una hermana menor que él. Percibe una pensión no contributiva que se tramitó a los dos años de su primer episodio psicótico dadas las dificultades para encontrar y mantener una actividad laboral reglada. Nunca había tenido novia y carecía de un grupo de amigos con los que salir debido a su carácter tímido y desconfiado, ya en el instituto se mantenía al margen de trabajos en grupo y apenas conversaba con los compañeros a la salida de clase o en el tiempo de recreo.

    No se conocen antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica salvo que el abuelo paterno estuvo ingresado en el hospital psiquiátrico cuando el padre era muy joven, no se ha podido filiar la patología que sufría por el largo tiempo transcurrido pero tenía también arranques de agresividad sin causa aparente. Javier nunca ha padecido enfermedades físicas relevantes ni tiene ninguna alergia.

   Desde el primer ingreso referido en 2001 tuvo al menos otros cuatro ingresos en Psiquiatría en los años siguientes, también por conductas heteroagresivas y bizarras y comportamientos disociales; En el informe de alta del último ingreso en 2007 se reflejaba el diagnóstico de Esquizofrenia Indiferenciada y Trastorno Mixto de la personalidad con rasgos paranoides, esquizoides y de tipo Límite (lo que hoy día se conoce como trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad).

   Los síntomas psicóticos positivos no llegaron a desaparecer totalmente a lo largo de los años debido a la irregular adherencia a los tratamientos pautados, la negativa por parte de Javier a acudir a las citas de revisión en diversas ocasiones debido a su falta de insight y probablemente porque el tratamiento pautado nunca se optimizó suficientemente. En el domicilio familiar el apoyo que tenía para controlar las alteraciones conductuales y supervisar la toma del tratamiento farmacológico no era tampoco el adecuado, no por falta de voluntad de los padres sino por el chantaje emocional contínuo que ejercía Javier y la imposibilidad de poner límites a sus malos hábitos de alimentación, sueño y de autocuidado. Tampoco ayudaba mucho el hecho de que pasara largas horas aislado en su habitación sin prácticamente hacer nada salvo estar acostado viendo la televisión, su preocupante retraimiento emocional y social impedían que cualquier primo o amigo pudiera o quisiera verle.

   Cuando le vi por primera vez en consulta la enfermedad llevaba ya presente unos siete años, y como decía antes había necesitado cinco ingresos psiquiátricos. Su aspecto era bastante descuidado y presenta una sintomatología psicótica florida, a pesar de las múltiples pautas de medicación introducidas en los últimos años, sus ideas delirantes persistentes tenían importante repercusión conductual y la angustia psicótica asociada, de forma cambiante en su expresión, era también evidente. Presentaba alucinaciones auditivas imperativas con obediencia automática, alucinaciones táctiles y cenestésicas.  Se objetivaba también fenómenos de difusión del pensamiento que Javier interpretaba como algún tipo de telepatía. Refería Ideación delirante desestructurada, asociaciones laxas y convicción delirante de ser Dios o un enviado del mismo, ideas paranoides y delirios de identificación.
  Refería no poder salir a la calle porque “las personas se le acercaban para que las curara de cualquier tipo de enfermedad”, y eso era un estrés muy grande para él; asimismo describía “auras” que le apretaban el pecho, refiriendo que tenía un sistema de expulsión y que la medicación inyectable que periódicamente le ponían (Zuclopentixol) las aliviaba. Ante el conjunto de sintomatología psicótica que presentaba, tanto positiva como negativa me decidí a pautarle un antipsicótico oral que no se había intentado antes, Clozapina, considerado el patrón gold (oro), que no se emplea demasiado por los efectos adversos que a veces presenta y por los controles hematológicos que por esos efectos precisa. Actualmente se encuentra en seguimiento en la Unidad de Hospital de Día de nuestro centro y le veo mensualmente en la consulta. En la actualidad consume tabaco, en el pasado fue consumidor de cannabis y cocaína. En repetidas ocasiones se le han practicado distintas pruebas psicométricas y exploraciones complementarias (tomografía cerebral, hemograma, bioquímica básica y análisis de tóxicos en orina), resultando normales en todos los casos salvo los positivos a cannabis y cocaína en épocas de consumo, que Javier no tenía ningún inconveniente en reconocer.

   He de decir que el caso de Javier, como el de tantos otros, es muy complicado, por la gravedad de la enfermedad pero también por las circunstancias que le han rodeado siempre, su mal funcionamiento premórbido, su personalidad peculiar, la deficiente contención familiar por no haber tenido una psicoeducación adecuada respecto al manejo de la enfermedad que ha provocado una mala adherencia a las medidas terapeúticas y por supuesto el hecho de que se trate de una esquizofrenia “Resistente”, que las hay.

   No obstante, la evolución de Javier en los últimos años ha sido para su familia, para el equipo de consultas externas y lo más importante, para él mismo, bastante satisfactoria. Su funcionamiento global ha mejorado mucho, empezó hace tiempo a tener un grupo de referencia extrafamiliar con el que hacer distintas actividades lúdicas los fines de semana, no ha vuelto a consumir tóxicos, en el vecindario se le acepta sin problemas y él ya no ve “enemigos” constantes en el entorno, habla de sus “habilidades divinas” como algo del pasado, incluso ironiza sobre ello de forma adecuada y es motivo de chanza entre sus interlocutores, que se divierten con él, ya no se ríen de él, como Javier pensaba antaño. Sigue el tratamiento farmacológico y el resto de indicaciones terapéuticas, incluida una psicoterapia de apoyo en el Centro de Día, sin ningún problema. Sólo se queja, pero sin amargura, de una ligera sialorrea y de disminución del apetito sexual que no sabe si le influirá negativamente cuando tenga relaciones sexuales, si las llega a tener, con una chica de la “pandilla” que ha conocido recientemente, a la que cree que ha caído muy bien por las cosas que le dijo en el último fin de semana que el grupo pasó en una casa rural.

CONCLUSIÓN
  Aproximadamente, el 30% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia que reciben tratamiento, responden de forma inadecuada a éste. Es importante la rápida identificación de estos pacientes resistentes al tratamiento para limitar su progresión hacia el deterioro mediante aproximaciones multifactoriales, teniendo en cuenta el curso longitudinal de la enfermedad, sintomatología y limitaciones. El termino de esquizofrenia resistente (ERT) trata de abarcar todas las dimensiones del trastorno, siendo el tratamiento recomendado Clozapina. Dos formas de resistencia al tratamiento: Precoz, condicionada por la gravedad de las alteraciones subyacentes, formas de inicio temprano y síntomas negativos prominentes y mala evolución. Tardía, que supone periodos prolongados de sintomatología activa, frecuentes recaídas por factores del tratamiento y ambientales. Todo esto tiene importantes implicaciones, ya que la identificación y el tratamiento precoz modifica el pronóstico funcional del paciente. Se puede indicar como factores demográficos típicos de ERT: el sexo masculino, el inicio temprano, la mayor duración del trastorno, el mayor número de descompensaciones, un pobre estado premórbido, importante tiempo de psicosis no tratada, una historia familiar de esquizofrenia y ausencia de factores precipitantes. La teoría integradora presenta: un primer estadio con alteraciones neuroquímicas, con alteración del neurodesarrollo; un segundo estadio de fenómenos patológicos de la enfermedad y un tercero con fenómenos neurotóxicos. 

  Tras el inicio de tratamiento con clozapina y el ajuste de dosis, se objetiva en el paciente una estabilidad conductual, así como disminución de angustia psicótica. En el caso de Javier, a día de hoy, se relaciona con su entorno y es capaz de realizar actividades por su cuenta como por ejemplo acudir al Hospital de Día solo en su coche (recientemente se compró un coche), a pesar de las ideas de perjuicio y las alucinaciones auditivas que permanecen "enquistadas". Los fenómenos de pasividad del pensamiento persisten, aunque muy atenuados, él mismo relata una mejoría subjetiva en el control de sus síntomas.

PUNTOS CLAVE:
De lo expuesto en el caso de Javier podemos deducir que nuestro paciente cumple criterios para el diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento, así como podemos hablar de la mejoría subjetiva y objetiva tras el tratamiento adecuado para esta patología con Clozapina. También es necesario puntualizar que, a pesar de que el paciente actualmente se encuentra en politerapia (se pone cada 4 semanas una ampolla de Aripiprazol inyectable de larga duración), anteriormente estaba en similar situación sin mejoría, la introducción de clozapina ha podido “ampliar” la funcionalidad del  paciente, por lo que creemos que es una buena opción terapéutica en estos casos utilizar la asociación de Clozapina con un inyectable mensual o trimestral que garantiza la cumplimentación del tratamiento. He de añadir que los fármacos son muy importantes en el tratamiento a largo plazo, pero deben ir acompañados, sí o sí, de medidas psicoterapéuticas, de rehabilitación y de reinserción social y laboral, por supuesto con un enfoque motivacional que involucre al paciente y a su familia como un "sistema".



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