jueves, 12 de septiembre de 2019

INAPETENCIA


                     

                                 Resultado de imagen de ANOREXIA NERVIOSA TARDÍA IMAGENES


   -¡No sé por qué me han mandado aquí!- afirmó categóricamente Raquel la primera vez que acudió a la consulta hace ya dos años. La había remitido su médico de Atención Primaria para estudio y tratamiento de sintomatología depresiva de varios meses de evolución, con nula respuesta a los tratamientos pautados hasta ese momento.

   Raquel tiene 56 años y dice sentirse triste y afirma tener motivos para ello, por lo que duda de la existencia de una enfermedad psiquiátrica. Relaciona todos sus problemas con la pérdida del trabajo un año antes. Estaba empleada como administrativa y dependienta en un negocio familiar de ferretería y fontanería desde hacía 14 años, éste quebró y tuvo que cerrar, siendo la paciente la última persona a la que despidieron, recuerda sus últimos días como muy amargos porque estaba unida a su jefe por una buena amistad y el cierre definitivo fue muy duro para ambos.

   Tras quedarse en paro no consiguió un nuevo trabajo lo que hizo que fuera perdiendo paulatinamente la alegría de vivir y albergara sentimientos crecientes de minusvalía y desesperanza. Comentaba que no quería recibir dinero de la caridad y que en breve se le iba a acabar el subsidio de paro por lo que no tendría para vivir: "Toda mi vida trabajando para llegar a esta deshonra y vergüenza de no tener trabajo, y a mis años no voy a conseguir otro...". Para ella lo más digno habría sido acogerse a una pre-jubilación, pero para ello le faltaba al menos cuatro años de cotización.

   Coincidiendo con los hechos relatados, la paciente empezó a notar frecuentes dolores en piernas y manos, los describía como una sensación de frío urente en las extremidades que muchas veces apenas podía soportar. el dolor se acentuaba con el frío y la inactividad y mejoraba con el calor y el movimiento. Para combatir los dolores pasaba el día realizando actividad física, además de darse largos baños para combatir el enfriamiento de las extremidades. Comentaba que el sol, el calor y el estar en contacto con la naturaleza mejoraban su sintomatología, al contrario que el frío, la lluvia, la oscuridad y la noche, que claramente la empeoraban.

   Había perdido unos 20 kg en los últimos dos años. Su marido comentaba que desde siempre la paciente había estado preocupada por el peso y que, en ocasiones, había presentado conductas restrictivas con la comida de forma episódica, pero nunca de manera exagerada. También tenía conductas extrañas con la comida. Tenía mucho estrés laboral y pasaba muchas horas trabajando, apenas comía durante el día y al llegar a casa sobre la ocho de la tarde, tomaba comida poco calórica como yogures, fruta, etc.; tras perder el trabajo, esta conducta se fue acentuando.

   La paciente es una persona muy trabajadora, responsable, autoexigente y perfeccionista y, en ocasiones, pueril e inmadura. Es muy demandante de atención, caprichosa, seductora y con mucha necesidad de reconocimiento por parte de los demás. Tiene dificultad para aceptar límites y para adaptarse a los horarios. También se aprecia esa necesidad de que la alaben y de ser el centro de atención aunque para ello tenga que hacer pequeños regalos continuamente u ofrecerse para hacer pequeños favores sin que le sean demandados. Resumiendo, puede decirse que en la personalidad de la paciente se aprecian marcados rasgos histriónicos, de inestabilidad emocional y obsesivos.

   Raquel nació en una pequeña ciudad de interior en 1950, realizó varios ciclos formativos de contabilidad y comercio. Trabajó en varias empresas con buenos rendimientos, en 1991 empezó a trabajar en un negocio de ferretería y fontanería hasta que en 2005 fue despedida por cierre de la empresa.

   En 1977 se casó con su marido actual y tuvo dos hijos. Respecto a la vida de pareja, la paciente refiere que desde 1992 comenzó a distanciarse sexualmente de su marido. Desde 1996 empezó a implicarse excesivamente en el trabajo y se distanció  también de sus hijos. Se mostraba irritable con la familia y apenas estaba en casa, ya que trabaja muchas horas. En 1993 se descubre que su marido había cometido varias irregularidades fiscales y se produjo una importante crisis, tanto económica como matrimonial, ya que su marido no la había hecho partícipe de nada. A raíz de esto, el marido tiene que cerrar su negocio y se queda en paro. La paciente se refugia cada vez en el trabajo y en 2001 empiezan los problemas de la empresa donde trabaja que quiebra en 2005.

   En mayo de 2007 fue operada de un prolapso rectal y desde entonces presenta insuficiencia fecal; hecho este que  empeora sus sentimientos de baja autoestima y minusvalía.

   A su llegada a la consulta de psiquiatría fue remitida a Medicina Interna con la intención de realizarle pruebas físicas para descartar una posible causa orgánica que pudiera justificar su pérdida de peso. Se descarta cualquier enfermedad tumoral así como enfermedades digestivas importantes y otras patologías inmunológicas, endocrinas o vasculares. Todos los estudios son negativos y se filia el caso como: Onicomicosis, Acrodermatitis crónica atrófica e Hiperparatiroidismo subclínico, probablemente secundario a la desnutrición.

   La exploración psicopatológica realizada en la primera consulta resultó anodina salvo por el discurso algo prolijo pero siempre coherente con adecuada fluidez verbal. Destacaba  el aspecto caquéctico. El ánimo era bajo con mejoría matutina y con el buen tiempo, estaba peor por las tardes. Se objetivan sentimientos de minusvalía, relacionados con su incontinencia fecal y la situación económico-laboral. Refería quejas somáticas, inquietud psicomotriz con tendencia a realizar movimientos de forma compulsiva, rumiación continua de sus problemas y pensamiento circular, miedo al futuro, hipoprosexia subjetiva e ideas pasivas de muerte sin ideación autolítica. No alteración marcada del esquema corporal, realizaba algunos rituales de limpieza y comprobación. No alteración del apetito aunque se mostraba selectiva con la comida, con tendencia a elegir alimentos hipocalóricos y decía comer muy lentamente. El sueño era fragmentado.

   Aparte del aspecto caquéctico ya mencionado, la exploración física por aparatos no reveló alteraciones, salvo ligeros edemas en ambos tobillos, las uñas y la piel eran hipotróficas. La exploración neurológica no objetivó alteraciones.

   En las exploraciones complementarias era todo normal salvo el bajo índice de masa corporal, un elevado nivel de transaminasas hepáticas, una leve hiponatremia, una leucopenia moderada y una anemia ligera. También se evidenció un hipotiroidismo subclínico. Las serologías fueron negativas y en la ECO abdominal tenía signos de hígado graso. El resto de pruebas de imagen resultó normal.

   El Juicio Clínico emitido fue de Anorexia Nerviosa Restrictiva y Episodio Depresivo Moderado. Se instauró tratamiento con dosis bajas de Olanzapina, 30 mg de Mirtazapina por las noches y Loracepan de rescate para la ansiedad.

   Se indicó también abordaje psicoterapéutico individual y grupal de orientación cognitivo-conductual al que se adaptó bien salvo que solía llegar tarde a las sesiones, según ella por sus problemas de incontinencia. Se apreciaron excesivos rituales de limpieza, siempre usaba guantes, incluso para leer o comer, hecho que justificaba realizar para no tener que lavarse las manos hasta veinte veces al día con el consiguiente perjuicio para su delicada piel. Reconocía que pasaba mucho tiempo en el baño. Decía comer de todo pero “sólo cosas sanas”, evitando siempre alimentos hipercalóricos, bebía mucha agua pero no tenía conductas purgativas, no tomaba laxantes ni diuréticos ni tenía vomitos autoprovocados. Justificaba su inquietud motora con que así evitaba los dolores de las extremidades.

   Tenía tendencia a dramatizar con un componente histriónico importante. Tendía también a minimizar sus síntomas y en repetidas ocasiones cuestionaba la necesidad de seguir un tratamiento en Psiquiatría, que ya estaba bien y que lo único que necesitaba era tomar el sol al aire libre. No obstante, aunque a regañadientes, la adherencia a los distintos componentes del tratamiento era aceptable y su actitud global, de colaboración.

DISCUSIÓN:
   Se diagnosticó a la paciente de Anorexia Nerviosa Tardía ya que la aparición de este trastorno alimentario suele producirse en la adolescencia o incluso antes. Dally fue el primero que utilizó este diagnóstico y, aunque el trastorno es muy similar al clásico, tiene varias peculiaridades: Los episodios bulímicos, el vómito autoprovocado y el uso de laxantes no suelen estar presentes y no se suele  observar un miedo tan acentuado a engordar ni una distorsión del esquema corporal tan marcada. Tampoco hay una aversión primaria hacia los alimentos, sino que la abstinencia se mantiene para no tener que afrontar dolores mayores.

  Parece existir mayor relación en la Anorexia tardía con acontecimientos de tristeza tras una pérdida o miedo extremo a que ésta se produzca. Con mayor frecuencia se observa sintomatología depresiva asociada (dejar de comer puede representar una forma pasiva de suicidio). Además, son frecuentes las quejas somáticas y los temores hipocondríacos. Es común que comience tras tensiones mantenidas e insatisfacciones vitales.

   El factor precipitante más común es la pérdida, como por ejemplo, el fallecimiento del cónyuge. También se describen como factores de mantenimiento la disminución o ausencia de responsabilidades domésticas o sociales, del control sobre otros y  de la implicación excesiva fuera de casa. En nuestro caso, la paciente había perdido el trabajo y se había distanciado de su marido y de sus hijos y había desaparecido cualquier tipo de responsabilidad.

   En Raquel se observan también rasgos obsesivos que, en un principio, se habían centrado en la necesidad de control en el trabajo. En su puesto laboral era muy competente, aunque con una implicación excesiva, lo que la llevo a un deterioro en la relación con sus hijos y su marido. Cuando perdió el trabajo, esa necesidad de control se desplazó a la comida y a la preocupación por los síntomas corporales. Los rasgos obsesivos y de perfeccionismo con frecuencia se han relacionado con la Anorexia Nerviosa. 

   Debe quedar claro que antes de realizar el diagnóstico de Anorexia Nerviosa Tardía debe descartarse posibles causas orgánicas (enfermedad neoplásica, enfermedad reumatológica, patologías digestivas, etc.) que puedan estar condicionando la pérdida de peso, y de forma subsecuente la psicopatología característica de los estados de desnutrición (irritabilidad, obsesionabilidad y depresión).

   El pronóstico de la AN Tardía viene condicionado por el ajuste premórbido, las relaciones familiares, la existencia de alteraciones neuróticas de la personalidad y la duración de la enfermedad. Cuando estas condiciones son malas y prolongadas, la evolución suele ser mala, con tendencia a la cronificación o incluso un final fatal. Los objetivos serán entonces limitado, procurando mantener el peso en márgenes compatibles con la vida, y favoreciendo una psicoterapia de apoyo a largo plazo.

   Quiero terminar diciendo que el caso de Raquel, aunque cumplía las premisas de un caso de mal pronóstico, evoluciona bastante bien, ha mejorado orgánicamente, está más estable emocionalmente y ha recuperado la relación con sus hijos, no así con su marido del que se ha divorciado recientemente, pero eso, es otra historia. “Que le vayan dando”, dijo en tono irónico al despedirse en la última consulta.

  

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