Juego Patológico
El juego
patológico, también conocido como ludopatía o ludomanía,
no es ni más ni menos que la dependencia y adicción al
juego. La palabra ludopatía proviene del latín ludus,
‘juego’, y del griego patheia, ‘padecimiento’.
Este trastorno
tiene lugar básicamente cuando la persona no es capaz de controlar sus impulsos
de jugar a juegos de azar con apuestas económicas incluidas, lo que le acarrea
una serie de consecuencias que afectan a su vida personal, social o laboral. Los
síntomas propios del juego patológico son:
- Preocupaciones por
el juego,
tanto reviviendo experiencias de juego pasadas como planificando experiencias
futuras y formas de obtener dinero para poderlas llevar a cabo.
- Necesidad de jugar cada vez con mayor
cantidad de dinero para poder alcanzar la excitación deseada.
- Fracaso
en el intento de
controlar, reducir o dejar el juego.
- Inquietud o irritabilidad al
intentar reducir o dejar de jugar.
- Recurrir al juego como forma de evasión de los problemas y del malestar
emocional.
- Tras pérdidas de dinero debidas al juego
se recurre de nuevo al juego para
intentar recuperar el dinero perdido.
- Mentiras para ocultar el grado de implicación
en el juego.
- Cometer actos ilegales, como el robo o la falsificación, para poder
financiar el juego.
- Arriesgar
o perder
relaciones, trabajos u oportunidades significativas a causa del juego.
- Recurrir
a otras personas
para que le proporcionen dinero que alivie la situación financiera consecuencia
del juego.
El jugador
patológico puede llegar a sufrir síndrome
de abstinencia cuando deja de jugar al igual que ocurre con la adicción a
las drogas. La sintomatología suele consistir en insomnio, cefaleas,
trastornos digestivos o diarrea, pérdida de apetito y palpitaciones.
Existe una relación importante entre el
juego patológico y el abuso de
alcohol y de sustancias psicoactivas como
el tabaco. Existe relación también con depresión, y con los trastornos de la personalidad antisocial y narcisista.
En años recientes el juego patológico se ha
convertido en un problema de relevancia social, con una clara repercusión
clínica entre quienes lo presentan. El juego patológico o ludopatía se refiere
a las actividades en las que se realizan apuestas y como componente prominente
se encuentra el azar. Incluye todos los juegos de azar y de apuestas, como las
máquinas tragaperras, bingos, casinos, loterías, cupones, cartas, ruletas,
dados, dominó, peleas de perros y gallos, entre otros, y más recientemente, las
apuestas por internet. Se trata, en efecto, de una enfermedad crónica y
progresiva consistente en la falta de control en los impulsos y un deseo
irreprimible de participar en juegos de apuesta . La prevalencia en
España es de alrededor del 5-6% en las áreas con mayor oferta lúdica. Las
patologías psiquiátricas que se encuentran como comorbilidad en jugadores
patológicos comprenden el abuso de sustancias, los trastornos afectivos, los
trastornos de ansiedad, los trastornos de personalidad y otros, como el déficit
de atención e hiperactividad, los trastornos disociativos y los trastornos de
la alimentación. Es importante tener en cuenta la comorbilidad del juego
patológico para definir su tratamiento. En un metaanálisis realizado por
Lorains y colaboradores (2011), se encontró que la mayor prevalencia media de
comorbilidad en personas con juego patológico fue la dependencia a la nicotina
(60.1%), seguida de un trastorno por abuso de sustancias (57.5%), cualquier
tipo de trastorno del estado de ánimo (37.9%) y cualquier tipo de trastorno de
ansiedad (37.4%).
En cuanto a trastornos afectivos en una
encuesta nacional de comorbilidad en Estados Unidos, Kessler et al. (2008)
encontraron una tasa de depresión entre los jugadores patológicos de 55.6 por
ciento, que fue significativamente más alta en comparación con el resto de la
población. Se ha argumentado que, con
el fin de entender el juego patológico, es esencial entender la tendencia de
los jugadores patológicos para experimentar estados afectivos negativos como la
depresión. Clare O’Brien (2011) en su revisión de la literatura concluye que la
depresión puede ser una causa y, a su vez, una consecuencia del juego
patológico.
Criterios
que establece el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales):
A.
Conducta de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo
menos 5 (o más) de los siguientes ítems:
(1)
Preocupación por el juego (por ejemplo, preocupación por revivir experiencias
pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima
aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el cual jugar).
(2)
Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado
de excitación deseado.
(3)
Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el
juego
(4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta
interrumpir o detener el juego.
(5)
El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para
aliviar la disforia (por ejemplo, sentimientos de desesperanza, culpa,
ansiedad, depresión)
(6) Después de perder dinero en el juego, se
vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de “cazar” las propias
pérdidas)
(7) Se engaña a los miembros de la familia,
terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación en el juego.
(8) Se cometen actos ilegales, como
falsificación, fraude, abuso de confianza, para financiar el juego.
(9) Se han arriesgado y perdido relaciones
interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o
profesionales debido al juego (10) Se confía en que los demás proporcionen
dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego.
B.
La conducta de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio
maníaco u otras patologías.
Otros trastornos del control de los impulsos
Los trastornos del control de impulsos tienen en común el fracaso
por parte de la persona en controlar el impulso de llevar a cabo un acto que
supone un daño para sí misma o para los demás, la sensación creciente de
tensión o activación antes de llevar a cabo el acto, y la experiencia de
placer, gratificación o liberación de esa tensión en el momento de consumar el
acto. Esta acción puede o no verse
acompañada de culpa o autoreproche. Tienen etiología desconocida y curso crónico que
suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas;
algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurológicos levemente
patológicos.
TRASTORNO
EXPLOSIVO INTERMITENTE
El trastorno explosivo intermitente implica
la ocurrencia de episodios puntuales en
los que se pierde el control sobre impulsos
agresivos que dan lugar a actos violentos graves o de destrucción
de la propiedad, sin que dicha agresividad sea explicable por la situación
previa. Los episodios pueden ser
precedidos por un aura. En algunas ocasiones la intensidad de los mismos puede
incrementarse con el tiempo. Es más común en hombres con historia familiar
positiva. Debe diferenciarse del Trastorno explosivo aislado en el que sólo se
presenta un episodio breve de violencia con conducta desproporcionada. Entre
los episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y
agresividad. En individuos con trastorno de personalidad narcisista, obsesiva,
paranoide o esquizoide pueden presentarse episodios explosivos de rabia cuando
son sometidos a situaciones estresantes.
La prevalencia del trastorno es
rara. A partir de algunos estudios, se ha podido observar que tras un trastorno
en el control de impulsos subyace una perturbación en la neuro-regulación central
de serotonina (principalmente en áreas cerebrales como el núcleo del rafe
o el núcleo supraquiasmático) con disminución del 5-HIAA en LCR, hipoglucemia y
alcoholismo de inicio temprano: "Síndrome de serotonina baja".
El trastorno explosivo intermitente con frecuencia se asocia al abuso de
alcohol, el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos de
la personalidad.
Según el DSM V:
Criterios diagnósticos:
- Arrebatos recurrentes en
el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de
agresividad, manifestada por un de los siguientes aspectos:
a) Agresión verbal (berrinches,
pataletas, disputas verbales, peleas…) o agresión física contra la propiedad (pública o
privada), animales u otra personas, en promedio de 2/semana, durante un periodo de 3 meses.
b) 3 arrebatos en el comportamiento que
provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con
lesiones a animales u otras personas, sucedidos en los últimos 12 meses.
- Sin previo aviso: Los arrebatos propios del TEI presentan un inicio rápido y sin avisar.
- Magnitud desproporcionada: la
agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante
desproporcionada con respecto la provocación o cualquier factor estresante
psicosocial desencadenante.
- NO existe intencionalidad:
Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son
impulsivos o provocados por la ira), ni persiguen ningún objetivo tangible
(por ejemplo: dinero, poder, intimidación...)
- Impacto negativo: Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un
gran malestar en la persona que los padece, alteran su rendimiento
laboral-académico y/o sus relaciones personales (pareja, familia,
amigos...) o tienen consecuencias económica o legales (detección, multas,
retirada de permisos…).
- El
individuo debe ser mayor de 6
años o un grado de desarrollo equivalente.
Diagnóstico
deferencial
Los arrebatos recurrentes NO se explican
mejor por otro trastorno mental (por ejemplo:
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo, trastorno de la personalidad antisocial,
trastorno de la personalidad límite), ni se puede atribuir a otra patología
médica (ejemplo: traumatismo, Alzheimer), ni a los efectos fisiológicos de
alguna sustancia (por ejemplo: drogadicción,
medicación, etc.).
Sobre el diagnóstico diferencial del
TEI, no se debe confundir los
arrebatos impulsivos propios del Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad (TDAH), Trastorno
de Conducta (TC),
Trastorno del Espectro autista (TEA), aunque éstos
sean puntualmente desproporcionados.
Los individuos con TEI a menudo presentan
episodios menos graves de agresión verbal o física que no provoca daños,
destrucción, ni prejuicios entre los episodios agresivos/disruptivos más
graves.
En los niños en edades comprendidas entre
los 6 y los 18 años que padezcan un trastorno de adaptación, NO se le debe asignar el diagnostico de TEI ante
un comportamiento agresivo.
Entre los factores de riesgo del
TEI nos encontramos por un lado, factores ambientales destacando antecedentes
de trauma emocional y físico duarte la etapa infanto-juvenil y por otra, parte
factores genéticos y fisiológicos (cociente de heredabilidad padres-hijos,
alteraciones neurobiológicas especialmente en los circuitos serotoninérgicos en
el sistema límbico, el córtex orbito-frontal y la amígdala).
No hay estudios concluyentes en cuanto a
diferencias de género con respecto al TEI.
Con respecto a la comorbilidad, los trastornos depresivos, de
ansiedad y el trastorno por consumo de sustancias son los trastornos más
frecuentemente asociados al Trastorno Explosivo Intermitente (TEI).
Por otra parte, los individuos que padecen trastornos del comportamiento disruptivo (TDAH, Trastorno de la Personalidad Antisocial, Trastorno de Conducta, TND) tiene un riesgo mayor de presentar un Trastorno explosivo intermitente (TEI).
Por otra parte, los individuos que padecen trastornos del comportamiento disruptivo (TDAH, Trastorno de la Personalidad Antisocial, Trastorno de Conducta, TND) tiene un riesgo mayor de presentar un Trastorno explosivo intermitente (TEI).
CLEPTOMANÍA
La cleptomanía se
caracteriza por el impulso de robar
objetos innecesarios, de los que posteriormente la persona puede
deshacerse (regalándolos, escondiéndolos o incluso devolviéndolos).
A diferencia de otro tipo de robos, el
cleptómano no obtiene ningún beneficio personal de sus robos más allá del alivio de la ansiedad cuando se efectúa el
robo. Los trastornos psicológicos con los que la cleptomanía se asocia con
más frecuencia son los trastornos del estado de ánimo (especialmente depresión), trastorno
de ansiedad generalizada, el trastorno
obsesivo-compulsivo, los trastornos de la alimentación
(especialmente bulimia nerviosa)
y el abuso de alcohol.
Se producen robos repetidos de objetos no
siempre necesarios, a veces de poco valor y que el individuo podría costear,
acompañados de sensación placentera (a pesar de ser un acto egodistónico),
que empeora con el estrés y muchas veces conducen al individuo al arresto. Los
objetos robados pueden ser guardados o devueltos de forma clandestina. El robo
es planeado, pero cuando el individuo se siente en peligro de arresto evita
cometerlo y se realiza sin la colaboración de otros. Más común en mujeres, detectado en menos del
5% de los que roban tiendas. Se han descrito tres formas diferentes, esporádica,
episódica y crónica.
El tratamiento se realiza a base de
psicoterapias de diversa orientación y en algunas ocasiones, antidepresivos de
perfil serotoninérgico.
PIROMANÍA
Se entiende por piromanía la
realización de incendios de
forma deliberada, acompañado de la fascinación
y atracción por el fuego, y de sentimientos de placer o alivio de la
tensión afectiva experimentada antes de prender fuego. La piromanía aparece
frecuentemente asociada a problemas de
conducta en la infancia, y a trastornos
de la personalidad, abuso de alcohol,
y síntomas psicóticos en la edad adulta.
Inicio de fogatas deliberada (planeada) que
el individuo realiza irresistiblemente, sin ganancia personal de por medio
(como cobrar un seguro contra incendios, p.ej.) y de curso progresivo, sin
considerar las consecuencias de su acción o disfrutando con la destrucción que
ella pueda llevar. Es más frecuente en hombres que en mujeres, generalmente
jóvenes y de estrato económico bajo. Su prevalencia y curso no han sido
determinados.
El tratamiento es a base de psicoterapia de
tipo comportamental. Puede llegar a requerirse hospitalización parcial o
incluso total (en casos de larga evolución).
TRICOTILOMANÍA
La tricotilomanía se caracteriza
por el impulso de arrancarse el pelo y la importante pérdida de éste como
consecuencia. De nuevo la persona siente placer
o alivio de la tensión afectiva al arrancarse el pelo. Las áreas afectadas
suelen ser el cuero cabelludo, las cejas, las pestañas y la barba, aunque puede
afectar a cualquier otra parte pilosa del cuerpo como axilas o pubis. La
persona con frecuencia niega el hecho de que se arranque el pelo. En la edad adulta
la tricotilomanía aparece asociada a trastornos de ansiedad
(especialmente trastorno obsesivo-compulsivo), depresión, abuso de
alcohol, trastornos de
alimentación, psicosis y trastornos de la personalidad. Comportamiento compulsivo, considerado como
variante del TOC que consiste en el arrancamiento compulsivo del cabello que
conduce a áreas de calvicie no muy bien delimitadas.
La compulsión es repetitiva y ofrece
gratificación inicialmente, para luego dar paso a la agitación y la ansiedad.
La tricofagia, el arrancamiento de los pelos de otras personas o animales
o peluches o la onicofagia, el rascado o roer pueden acompañar al
trastorno. El individuo niega el trastorno y trata de camuflar las áreas de
alopecia. No se presenta en presencia de otros (excepto personas de su familia)
y las situaciones sociales pueden ser evitadas. Puede acompañarse de otros
trastornos mentales como Trastornos del afecto, trastornos de ansiedad o
retardo mental.
El arrancamiento de los cabellos no se
presenta sólo en la cabeza, puede comprometer también las pestañas y cejas, el
vello púbico y el corporal. La tricofagia puede conducir a
bezoares, bolas de pelo que causan obstrucción intestinal o que comprometen la
absorción de nutrientes o llevan a sangrados intestinales. Al examen
histológico de las áreas alopécicas se encuentran cabellos cortos y quebrados,
folículos lesionados y sanos, con o sin restos de queratina y ausencia de
inflamación. Es de curso variable con exacerbaciones y remisiones y se presenta
más en mujeres (3.4% vs. 1.5% en hombres). Prevalencia del 3% a lo
largo de la vida (Streichenwein & Thornby, 1995).
El tratamiento combina la psicoterapia de
apoyo y comportamental con el manejo farmacológico a base de BZD para
el control de la ansiedad y antidepresivos de acción serotoninérgica que
parecen disminuir el comportamiento compulsivo, como la Fluoxetina y
la Clomipramina, La Clomipramina ha probado ser también eficaz en
el tratamiento de la onicofagia . Sin embargo, no existe una estrecha
evidencia de la efectividad de este tipo de antidepresivos en la tricotilomanía,
lo que ha llevado a pensar que la serotonina puede no ser el neurotransmisor
disfuncional primario en este trastorno y que puede comportarse más bien como
un neuromodulador de otros sistemas como el noradrenérgico .
LOS JUEGOS DE ENCARNA
Encarnación tenía apenas 28 años cuando
acudió por primera vez a mi consulta en junio de 2012, estaba en paro y hacía 3
años que había terminado la licenciatura de Filología hispánica. Venía
acompañada por su madre, Isabel, de quien partió la iniciativa de consultar con
un especialista tras un “calvario” que duraba ya demasiado tiempo.
La madre, con rostro compungido y tras
acomodarse en la silla dijo:
-
Venimos en busca de ayuda para ver si mi
hija puede recuperar el control de su vida, desde que acabó la carrera no es la
misma, antes era muy responsable y divertida, sacó muy buenas notas a pesar de
que salía todos los fines de semana, sus amigas la adoraban, aunque siempre ha
tenido sus “cosas”, por qué negarlo…. Se ha presentado dos veces a las
oposiciones y no ha aprobado, está en un bucle muy negativo y la vemos
desesperada y a nosotros nos preocupa mucho, ha perdido a sus amigas, tuvo un
novio muy majo en la facultad que la dejó hace dos años, porque “no había quien
la aguantara”, y bien que tenía razón el
pobre -. Continuó contando que poco después de cumplir los 25 años, en 2009 todo
empezó a cambiar, en situaciones difíciles empezó a refugiarse en el juego, lo
cual la ha llevado a conflictos familiares y con los compañeros de la academia
donde prepara las oposiciones.
Entre
los antecedentes heredo-familiares de importancia, la madre sufrió una
depresión mayor con síntomas ansiosos poco después de que naciera su hijo
mediano, y su hermana mayor tuvo una depresión en la adolescencia.
La paciente fue diagnosticada de “cleptomanía”
en la adolescencia por presentar diversos robos a familiares y amigos; también
realizó un intento suicida con ingesta de medicamentos a los 13 años de edad.
Refiere tabaquismo desde los 19 años y consumo de alcohol entre 2 y 4 veces al mes,
pero lo dejó a los 18 años. Niega consumo de otras drogas. Nunca ha trabajado.
Mejoró bastante cuando empezó la carrera tras sacar buenas calificaciones en la
selectividad.
Encarna describía a su padre como una
persona buena y comprensiva, y a su madre la ve como una persona distante y
poco afectiva; cabe señalar que, durante las entrevistas con la familia, se
hizo evidente lo devaluada que se encuentra la madre en la dinámica familiar.
El inicio de su cuadro clínico fue 3 años previos a su primera consulta allá
por 2012, comenzó a acudir a casinos con una compañera de la academia;
posteriormente, acudía sola entre 2 y 3 veces por semana cuando la compañera no
podía, empleando aun más tiempo en dicha actividad, gastó todos sus ahorros en
poco tiempo y fue entonces cuando comenzó
a robar dinero a familiares y a solicitar préstamos hasta acumular una deuda de
más de quince mil euros, motivo por el
que la familia intentó limitar sus salidas, estableciendo las 10 PM como hora para llegar
a casa sin poder salir posteriormente; sin embargo, la paciente se escapaba por
las noches, regresando a casa de madrugada, tiempo que seguía invirtiendo en
casinos y otros salones de juego. Este período coincidió con la ruptura con
Pedro, su pareja, y el inicio de su aislamiento, lo cual causó en ella
tristeza, sentimientos de soledad y desesperanza que se aliviaban en un inicio con
el juego, para luego acudir a jugar y “recuperar” lo perdido el día anterior.
En la exploración física y neurológica, no
se encontraron datos patológicos, así como tampoco en estudios de laboratorio
realizados previamente a su ingreso en la Comunidad Terapeútica a la que fue
remitida al mes de su llegada a nuestra Unidad de Salud Mental. En la evaluación
del estado mental, se observó una edad cronológica menor a la aparente. Vestía con
ropa de buena calidad, con adecuado arreglo personal, estaba tranquila, consciente,
cooperadora, orientada en persona, tiempo y espacio, y establecía un contacto
visual normal. No se observaron alteraciones de la memoria inmediata, reciente
o a largo plazo. El lenguaje era normal tanto en curso como en contenido. La
atención y la concentración se encuentran preservadas. Contaba con una
inteligencia y formación normal. Durante
las entrevistas, se hicieron evidentes alteraciones del pensamiento con ideas
obsesivas relativas al juego. El afecto predominante fue eutímico, aunque en ocasiones
presentó tendencia al llanto, especialmente al hablar de las relaciones de
pareja, con humor congruente. Sin alteraciones en la sensopercepción, refirió
insomnio mixto e hiporexia y negó ideas de auto y/o heteroagresividad.
Se le prescribió Paroxetina 20 mg cada 24
horas y risperidona 1 mg cada 24 horas, grupo de apoyo (jugadores anónimos) y,
como durante su evaluación se observó la presencia de marcados rasgos narcisistas
de la personalidad y algunos rasgos antisociales con tendencia a la
cosificación de las personas así como un nivel estructural limítrofe, se
trabajó en una psicoterapia expresiva basada en la transferencia. También se
abordaron conflictos familiares con terapia de familia. Con el completo enfoque
terapéutico puesto en marcha, la excelente colaboración de la familia y el
trabajo personal de Encarna se logró un control total de la sintomatología, es
decir, tras 4 meses de tratamiento ya no cumplía criterios diagnósticos para
trastorno depresivo mayor, así como tampoco tenía actividad lúdica. Por lo que
respecta al trastorno de personalidad, al lograr la alianza terapéutica y después
de varios meses de psicoterapia, se observó una mejoría en la calidad de sus
relaciones interpersonales y una constancia en su funcionamiento global. La dinámica familiar presentó mejoría en
cuanto a la comunicación entre los miembros y se hizo hincapié en la independencia
de la paciente, ayudando a la familia a permitir la emancipación de los hijos.
En general, se observó un cambio importante
en su funcionamiento global; sin embargo, debido a la complejidad del caso el
pronóstico es reservado.
DISCUSIÓN:
El juego patológico es un trastorno mental
caracterizado por conductas repetitivas de juego, las cuales pueden producir un
deterioro en la vida social, profesional y familiar. La ludopatía se da en 1 %
de la población adulta española y afecta mayormente a los hombres (en Estados
Unidos la prevalencia llega al 3%). Según estudios de la Dirección General de
Ordenación del Juego (DGOJ) las cifras van en aumento y la prevalencia aumenta
hasta el 4% si hablamos de personas con problemas con el juego aunque no
cumplan estrictamente los criterios diagnósticos de Ludopatía.
El
incremento de negocios de juegos de azar, especialmente por las casas de
apuestas que operan en internet y webs
en las que se juega directamente en la red, al alcance de personas de cualquier
edad, especialmente adolescentes y jóvenes, está propiciando un aumento
alarmante de la prevalencia del juego patológico.
En la evaluación de la paciente, analizamos
minuciosamente la información proporcionada por ella y sus familiares para
podernos explicar en detalle la condición de su problema y los factores
asociados. Aparte de la entrevista clínica, no se utilizó ningún instrumento de
evaluación estructurado. La evaluación
demostró la existencia de 4 áreas problema: el juego patológico, un trastorno
depresivo, un trastorno de personalidad y dificultades en la relación familiar.
Aunque su demanda inicial era específicamente el juego patológico, consideramos
importante tratar cada área pues el juego patológico probablemente sea tanto
causa como consecuencia de las otras condiciones. En base en la información
descrita, es claro que la paciente padece un trastorno de ludopatía o juego
patológico, ya que cumple con los criterios que establece el DSM-V (Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales).
La paciente presentó una conducta de juego
desadaptativa, persistente y recurrente, una preocupación constante por
mantenerse en el juego, una necesidad por invertir cada vez más dinero en esta
actividad, un estado de ánimo irritable cuando la familia intentaba limitar sus
visitas al casino; presentó conductas sociopáticas como mentir a la familia,
robar objetos de valor, pedir préstamos con el fin de continuar financiando el
juego. Su funcionamiento global se vio afectado, además de dañarse sus
relaciones interpersonales significativas.
En la literatura sobre juego patológico, se
han descrito distintos modelos teóricos para explicar la adquisición de las
conductas de juego: predisposición biológica, factores de personalidad,
variables cognitivas, exposición a modelos familiares o variables
socio-culturales más generales.
Clarificar el papel que desempeñan los
trastornos de personalidad en la aparición y el mantenimiento de la ludopatía
nos ayudará a entender mejor su etiopatogenia y a ofrecer un tratamiento
efectivo. Los rasgos de personalidad y de disregulación afectiva son
frecuentemente observados en los trastornos de personalidad, lo cual puede
contribuir a incrementar la disfuncionalidad del juego patológico. Kruedelbach y colaboradores (2006) encontraron
que el 61.1% de los ludópatas presentaban algún trastorno de la personalidad,
siendo los más frecuentes los del grupo B (impulsivos) seguidos de los del
grupo C. Posteriormente, A. Ortiz-Tallo y colaboradores (2011) encontraron que
los patrones de personalidad de mayor frecuencia en jugadores patológicos
fueron dependiente, obsesivo-compulsivo, antisocial y narcisista. En un estudio
realizado por Fernández y Echeburúa (2006), se encontró que el 40% de la
muestra de jugadores presenta, al menos, un trastorno de personalidad; el
observado con mayor frecuencia fue el trastorno narcisista de la personalidad,
que afecta al 32% de los casos, seguido del trastorno antisocial y del
pasivo-agresivo, que se evalúan en el 16% de los sujetos cada uno de ellos.
Además, los sujetos diagnosticados con trastornos de personalidad presentan una
media de 2.2 trastornos (es decir, más de dos trastornos de personalidad por
sujeto).
Así
como nuestra paciente, quien tenía criterios para un trastorno narcisista de la
personalidad que necesitó un trabajo psicoterapéutico. Además de los trastornos
de personalidad, el juego suele asociarse a una depresión de base representando
una necesidad inconsciente de perder y experimentar el castigo. Muchos estudios
han encontrado una alta comorbilidad entre el juego patológico y trastornos
afectivos. Se ha visto que hasta un 76% de los pacientes hospitalizados con
diagnóstico de juego patológico cumplen criterios para trastorno depresivo
mayor y que aproximadamente el 28% tienen episodios depresivos recurrentes, tal
vez debidos a los problemas generados continuamente por el juego.
En el Departamento de Psicología de la
Universidad de Deusto se realizó una investigación en la cual encontraron
diferencias significativas en numerosos esquemas cognitivos; observaron que las
personas con ludopatía tendrían la expectativa de que las necesidades propias
de seguridad, aceptación y respeto no van a ser cubiertas por los demás.
También tendrían el esquema de Dependencia, que se relacionaría con el hecho de
que las personas no se percibirían a sí mismas como capaces de afrontar las
responsabilidades cotidianas de una manera competente sin la ayuda de otras
personas o que se sentirían incompetentes al intentar reafirmar su
independencia.
Los trastornos de personalidad dependiente y
antisocial son relativamente frecuentes en personas con ludopatía. En cuanto al
estudio de estilos parentales, los resultados concluyeron que existían
diferencias significativas entre jugadores patológicos y el grupo control en
los estilos recordados en sus padres y madres. Uno de los aspectos que sugieren
los resultados es que el padre o la figura paterna influiría de una manera
mayor que la materna, tal como observamos en nuestra paciente (quien se
identificaba con el padre y, frecuentemente, basaba su toma de decisiones en
opiniones del mismo). Por otro lado, el estilo parental más significativo ha
sido el relacionado con la impulsividad o incapacidad para el control. Este
estilo está relacionado con la disciplina o falta de ella y con la impaciencia
si las cosas no se hacen lo suficientemente rápido. En la evaluación de familia
mostraron dificultades para la elaboración y la aplicación de reglas en casa.
Además, el estilo de crianza que transmite críticas continuas hacia el hijo o la
hija se asoció significativamente a los dominios de esquemas de desconexión y
rechazo y de autonomía dañada.
Precisamente, estos dominios fueron
centrales en las personas con ludopatía. Al planificar el tratamiento en
pacientes con adicciones, es de fundamental importancia realizar un diagnóstico
adecuado de los trastornos afectivos y de personalidad, debido a que una falla
en este diagnóstico puede resultar en un tratamiento psicoterapéutico, farmacológico
o social inadecuado.
Tal como vimos en el caso, existía
comorbilidad tanto con síntomas depresivos y trastorno de personalidad, así
como también conflictos familiares que precisaban ser tratados. En nuestra
paciente, debido a la situación financiera y psicológica tan deteriorada, y a
la falta de control a pesar de los límites impuestos por familiares, se decidió
el internamiento en la Comunidad Terapéutica de referencia de nuestra Unidad,
de manera que abandonó actividades sociales que la incitaban a jugar y comenzó
a dedicarse a reflexionar acerca de problemas concomitantes al juego y a
trabajar aspectos de personalidad disfuncionales. Debido a la heterogeneidad
fenomenológica de los síntomas, el tratamiento de la paciente se enfocó a las
áreas problema. Considerando la sintomatología depresiva de la paciente, se
decidió el inicio de un antidepresivo y el tratamiento con un antipsicótico a
dosis bajas, para control de impulsos. Además de la referencia a un grupo de
autoayuda y terapia de familia.
1 comentario:
buen artículo del juego patológico así como su comorbilidad con el trastorno negativista desafiante. Saludos!
Publicar un comentario