LOS JUEGOS DE ENCARNA

Juego Patológico

  

  El juego patológico, también conocido como ludopatía o ludomanía, no es ni más ni menos que la dependencia y adicción al juego. La palabra ludopatía proviene del latín ludus, ‘juego’, y del griego patheia, ‘padecimiento’.

  Este trastorno tiene lugar básicamente cuando la persona no es capaz de controlar sus impulsos de jugar a juegos de azar con apuestas económicas incluidas, lo que le acarrea una serie de consecuencias que afectan a su vida personal, social o laboral. Los síntomas propios del juego patológico son:

-   Preocupaciones por el juego, tanto reviviendo experiencias de juego pasadas como planificando experiencias futuras y formas de obtener dinero para poderlas llevar a cabo.

-  Necesidad de jugar cada vez con mayor cantidad de dinero para poder alcanzar la excitación deseada.

-    Fracaso en el intento de controlar, reducir o dejar el juego.

-    Inquietud o irritabilidad al intentar reducir o dejar de jugar.

-   Recurrir al juego como forma de evasión de los problemas y del malestar emocional.

-   Tras pérdidas de dinero debidas al juego se recurre de nuevo al juego para intentar recuperar el dinero perdido.

-    Mentiras para ocultar el grado de implicación en el juego.

-    Cometer actos ilegales, como el robo o la falsificación, para poder financiar el juego.

-    Arriesgar o perder relaciones, trabajos u oportunidades significativas a causa del juego.

-   Recurrir a otras personas para que le proporcionen dinero que alivie la situación financiera consecuencia del juego.

  

  El jugador patológico puede llegar a sufrir síndrome de abstinencia cuando deja de jugar al igual que ocurre con la adicción a las drogas. La sintomatología suele consistir en insomnio, cefaleas, trastornos digestivos o diarrea, pérdida de apetito y palpitaciones.

  Existe una relación importante entre el juego patológico y el abuso de alcohol y de sustancias psicoactivas como el tabaco. Existe relación también con depresión, y con los trastornos de la personalidad antisocial y narcisista.

   En años recientes el juego patológico se ha convertido en un problema de relevancia social, con una clara repercusión clínica entre quienes lo presentan. El juego patológico o ludopatía se refiere a las actividades en las que se realizan apuestas y como componente prominente se encuentra el azar. Incluye todos los juegos de azar y de apuestas, como las máquinas tragaperras, bingos, casinos, loterías, cupones, cartas, ruletas, dados, dominó, peleas de perros y gallos, entre otros, y más recientemente, las apuestas por internet. Se trata, en efecto, de una enfermedad crónica y progresiva consistente en la falta de control en los impulsos y un deseo irreprimible de participar en juegos de apuesta .  La  prevalencia en España es de alrededor del 5-6% en las áreas con mayor oferta lúdica. Las patologías psiquiátricas que se encuentran como comorbilidad en jugadores patológicos comprenden el abuso de sustancias, los trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad, los trastornos de personalidad y otros, como el déficit de atención e hiperactividad, los trastornos disociativos y los trastornos de la alimentación. Es importante tener en cuenta la comorbilidad del juego patológico para definir su tratamiento. En un metaanálisis realizado por Lorains y colaboradores (2011), se encontró que la mayor prevalencia media de comorbilidad en personas con juego patológico fue la dependencia a la nicotina (60.1%), seguida de un trastorno por abuso de sustancias (57.5%), cualquier tipo de trastorno del estado de ánimo (37.9%) y cualquier tipo de trastorno de ansiedad (37.4%).

   En cuanto a trastornos afectivos en una encuesta nacional de comorbilidad en Estados Unidos, Kessler et al. (2008) encontraron una tasa de depresión entre los jugadores patológicos de 55.6 por ciento, que fue significativamente más alta en comparación con el resto de la población. Se ha argumentado que, con el fin de entender el juego patológico, es esencial entender la tendencia de los jugadores patológicos para experimentar estados afectivos negativos como la depresión. Clare O’Brien (2011) en su revisión de la literatura concluye que la depresión puede ser una causa y, a su vez, una consecuencia del juego patológico.

Criterios que establece el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales):

A. Conducta de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos 5 (o más) de los siguientes ítems:

    

   (1) Preocupación por el juego (por ejemplo, preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el cual jugar).

    (2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.

    (3) Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego

    (4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego.

    (5) El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (por ejemplo, sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión)

  (6) Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de “cazar” las propias pérdidas)

   (7) Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación en el juego.

   (8) Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, abuso de confianza, para financiar el juego.

   (9) Se han arriesgado y perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego (10) Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego.

B. La conducta de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco u otras patologías.

Otros trastornos del control de los impulsos

   Los trastornos del control de impulsos tienen en común el fracaso por parte de la persona en controlar el impulso de llevar a cabo un acto que supone un daño para sí misma o para los demás, la sensación creciente de tensión o activación antes de llevar a cabo el acto, y la experiencia de placer, gratificación o liberación de esa tensión en el momento de consumar el acto. Esta acción puede o no verse acompañada de culpa o autoreproche.  Tienen etiología desconocida y curso crónico que suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurológicos levemente patológicos.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

    El trastorno explosivo intermitente implica la ocurrencia de episodios puntuales en los que se pierde el control sobre impulsos agresivos que dan lugar a actos violentos graves o de destrucción de la propiedad, sin que dicha agresividad sea explicable por la situación previa. Los episodios pueden ser precedidos por un aura. En algunas ocasiones la intensidad de los mismos puede incrementarse con el tiempo. Es más común en hombres con historia familiar positiva. Debe diferenciarse del Trastorno explosivo aislado en el que sólo se presenta un episodio breve de violencia con conducta desproporcionada. Entre los episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y agresividad. En individuos con trastorno de personalidad narcisista, obsesiva, paranoide o esquizoide pueden presentarse episodios explosivos de rabia cuando son sometidos a situaciones estresantes.

   La prevalencia del trastorno es rara. A partir de algunos estudios, se ha podido observar que tras un trastorno en el control de impulsos subyace una perturbación en la neuro-regulación central de serotonina (principalmente en áreas cerebrales como el núcleo del rafe o el núcleo supraquiasmático) con disminución del 5-HIAA en LCR,  hipoglucemia y alcoholismo de inicio temprano: "Síndrome de serotonina baja". El trastorno explosivo intermitente con frecuencia se asocia al abuso de alcohol, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos de la personalidad.

Según el DSM V:

Criterios diagnósticos:

• Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por un de los siguientes aspectos:

          a) Agresión verbal (berrinches, pataletas, disputas verbales, peleas…) o agresión física contra la propiedad    (pública o privada), animales u otra personas, en promedio de 2/semana, durante un periodo de 3 meses.

          b) 3 arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con    lesiones a animales u otras personas, sucedidos en los últimos 12 meses.

• Sin previo aviso: Los arrebatos propios del TEI presentan un inicio rápido y sin avisar.
• Magnitud desproporcionada: la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
• NO existe intencionalidad: Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira), ni persiguen ningún objetivo tangible (por ejemplo: dinero, poder, intimidación...)
• Impacto negativo: Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un gran malestar en la persona que los padece, alteran su rendimiento laboral-académico y/o sus relaciones personales (pareja, familia, amigos...) o tienen consecuencias económica o legales (detección, multas, retirada de permisos…).
• El individuo debe ser mayor de 6 años o un grado de desarrollo equivalente.

Diagnóstico deferencial

   Los arrebatos recurrentes NO se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo: trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de la personalidad límite), ni se puede atribuir a otra patología médica (ejemplo: traumatismo, Alzheimer), ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (por ejemplo: drogadicción, medicación, etc.).

   Sobre el diagnóstico diferencial del TEI, no se debe confundir los arrebatos impulsivos propios del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), Trastorno de Conducta (TC), Trastorno del Espectro autista (TEA), aunque éstos sean puntualmente desproporcionados.

   Los individuos con TEI a menudo presentan episodios menos graves de agresión verbal o física que no provoca daños, destrucción, ni prejuicios entre los episodios agresivos/disruptivos más graves.

   En los niños en edades comprendidas entre los 6 y los 18 años que padezcan un trastorno de adaptación, NO se le debe asignar el diagnostico de TEI ante un comportamiento agresivo.

   Entre los factores de riesgo del TEI nos encontramos por un lado, factores ambientales destacando antecedentes de trauma emocional y físico duarte la etapa infanto-juvenil y por otra, parte factores genéticos y fisiológicos (cociente de heredabilidad padres-hijos, alteraciones neurobiológicas especialmente en los circuitos serotoninérgicos en el sistema límbico, el córtex orbito-frontal y la amígdala).

   No hay estudios concluyentes en cuanto a diferencias de género con respecto al TEI.  Con respecto a la comorbilidad, los trastornos depresivos, de ansiedad y el trastorno por consumo de sustancias son los trastornos más frecuentemente asociados al Trastorno Explosivo Intermitente (TEI).
Por otra parte, los individuos que padecen trastornos del comportamiento disruptivo (TDAH, Trastorno de la Personalidad Antisocial, Trastorno de Conducta, TND) tiene un riesgo mayor de presentar un Trastorno explosivo intermitente (TEI).

CLEPTOMANÍA

   La cleptomanía se caracteriza por el impulso de robar objetos innecesarios, de los que posteriormente la persona puede deshacerse (regalándolos, escondiéndolos o incluso devolviéndolos).

  A diferencia de otro tipo de robos, el cleptómano no obtiene ningún beneficio personal de sus robos más allá del alivio de la ansiedad cuando se efectúa el robo. Los trastornos psicológicos con los que la cleptomanía se asocia con más frecuencia son los trastornos del estado de ánimo (especialmente depresión), trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de la alimentación (especialmente bulimia nerviosa) y el abuso de alcohol.

   Se producen robos repetidos de objetos no siempre necesarios, a veces de poco valor y que el individuo podría costear, acompañados de sensación placentera (a pesar de ser un acto egodistónico), que empeora con el estrés y muchas veces conducen al individuo al arresto. Los objetos robados pueden ser guardados o devueltos de forma clandestina. El robo es planeado, pero cuando el individuo se siente en peligro de arresto evita cometerlo y se realiza sin la colaboración de otros.  Más común en mujeres, detectado en menos del 5% de los que roban tiendas. Se han descrito tres formas diferentes, esporádica, episódica y crónica.

   El tratamiento se realiza a base de psicoterapias de diversa orientación y en algunas ocasiones, antidepresivos de perfil serotoninérgico.

PIROMANÍA

   Se entiende por piromanía la realización de incendios de forma deliberada, acompañado de la fascinación y atracción por el fuego, y de sentimientos de placer o alivio de la tensión afectiva experimentada antes de prender fuego. La piromanía aparece frecuentemente asociada a problemas de conducta en la infancia, y a trastornos de la personalidad, abuso de alcohol, y síntomas psicóticos en la edad adulta.

   Inicio de fogatas deliberada (planeada) que el individuo realiza irresistiblemente, sin ganancia personal de por medio (como cobrar un seguro contra incendios, p.ej.) y de curso progresivo, sin considerar las consecuencias de su acción o disfrutando con la destrucción que ella pueda llevar. Es más frecuente en hombres que en mujeres, generalmente jóvenes y de estrato económico bajo. Su prevalencia y curso no han sido determinados.

   El tratamiento es a base de psicoterapia de tipo comportamental. Puede llegar a requerirse hospitalización parcial o incluso total (en casos de larga evolución).

TRICOTILOMANÍA

   La tricotilomanía se caracteriza por el impulso de arrancarse el pelo y la importante pérdida de éste como consecuencia. De nuevo la persona siente placer o alivio de la tensión afectiva al arrancarse el pelo. Las áreas afectadas suelen ser el cuero cabelludo, las cejas, las pestañas y la barba, aunque puede afectar a cualquier otra parte pilosa del cuerpo como axilas o pubis. La persona con frecuencia niega el hecho de que se arranque el pelo. En la edad adulta la tricotilomanía aparece asociada a trastornos de ansiedad (especialmente trastorno obsesivo-compulsivo), depresión, abuso de alcohol, trastornos de alimentación, psicosis y trastornos de la personalidad. Comportamiento compulsivo, considerado como variante del TOC que consiste en el arrancamiento compulsivo del cabello que conduce a áreas de calvicie no muy bien delimitadas.

   La compulsión es repetitiva y ofrece gratificación inicialmente, para luego dar paso a la agitación y la ansiedad. La tricofagia, el arrancamiento de los pelos de otras personas o animales o peluches o la onicofagia, el rascado o roer pueden acompañar al trastorno. El individuo niega el trastorno y trata de camuflar las áreas de alopecia. No se presenta en presencia de otros (excepto personas de su familia) y las situaciones sociales pueden ser evitadas. Puede acompañarse de otros trastornos mentales como Trastornos del afecto, trastornos de ansiedad o retardo mental.

   El arrancamiento de los cabellos no se presenta sólo en la cabeza, puede comprometer también las pestañas y cejas, el vello púbico y el corporal. La tricofagia puede conducir a bezoares, bolas de pelo que causan obstrucción intestinal o que comprometen la absorción de nutrientes o llevan a sangrados intestinales. Al examen histológico de las áreas alopécicas se encuentran cabellos cortos y quebrados, folículos lesionados y sanos, con o sin restos de queratina y ausencia de inflamación. Es de curso variable con exacerbaciones y remisiones y se presenta más en mujeres (3.4% vs. 1.5% en hombres). Prevalencia del 3% a lo largo de la vida (Streichenwein & Thornby, 1995).

   El tratamiento combina la psicoterapia de apoyo y comportamental con el manejo farmacológico a base de BZD para el control de la ansiedad y antidepresivos de acción serotoninérgica que parecen disminuir el comportamiento compulsivo, como la Fluoxetina y la Clomipramina, La Clomipramina ha probado ser también eficaz en el tratamiento de la onicofagia . Sin embargo, no existe una estrecha evidencia de la efectividad de este tipo de antidepresivos en la tricotilomanía, lo que ha llevado a pensar que la serotonina puede no ser el neurotransmisor disfuncional primario en este trastorno y que puede comportarse más bien como un neuromodulador de otros sistemas como el noradrenérgico .

LOS JUEGOS DE ENCARNA

   Encarnación tenía apenas 28 años cuando acudió por primera vez a mi consulta en junio de 2012, estaba en paro y hacía 3 años que había terminado la licenciatura de Filología hispánica. Venía acompañada por su madre, Isabel, de quien partió la iniciativa de consultar con un especialista tras un “calvario” que duraba ya demasiado tiempo.

   La madre, con rostro compungido y tras acomodarse en la silla dijo:

- Venimos  en busca de ayuda para ver si mi hija puede recuperar el control de su vida, desde que acabó la carrera no es la misma, antes era muy responsable y divertida, sacó muy buenas notas a pesar de que salía todos los fines de semana, sus amigas la adoraban, aunque siempre ha tenido sus “cosas”, por qué negarlo…. Se ha presentado dos veces a las oposiciones y no ha aprobado, está en un bucle muy negativo y la vemos desesperada y a nosotros nos preocupa mucho, ha perdido a sus amigas, tuvo un novio muy majo en la facultad que la dejó hace dos años, porque “no había quien la aguantara”,  y bien que tenía razón el pobre -. Continuó contando que poco después de cumplir los 25 años, en 2009 todo empezó a cambiar, en situaciones difíciles empezó a refugiarse en el juego, lo cual la ha llevado a conflictos familiares y con los compañeros de la academia donde prepara las oposiciones.

   Entre los antecedentes heredo-familiares de importancia, la madre sufrió una depresión mayor con síntomas ansiosos poco después de que naciera su hijo mediano, y su hermana mayor tuvo una depresión en la adolescencia.

  

   La paciente fue diagnosticada de “cleptomanía” en la adolescencia por presentar diversos robos a familiares y amigos; también realizó un intento suicida con ingesta de medicamentos a los 13 años de edad. Refiere tabaquismo desde los 19 años y consumo de alcohol entre 2 y 4 veces al mes, pero lo dejó a los 18 años. Niega consumo de otras drogas. Nunca ha trabajado. Mejoró bastante cuando empezó la carrera tras sacar buenas calificaciones en la selectividad.

   Encarna describía a su padre como una persona buena y comprensiva, y a su madre la ve como una persona distante y poco afectiva; cabe señalar que, durante las entrevistas con la familia, se hizo evidente lo devaluada que se encuentra la madre en la dinámica familiar. El inicio de su cuadro clínico fue 3 años previos a su primera consulta allá por 2012, comenzó a acudir a casinos con una compañera de la academia; posteriormente, acudía sola entre 2 y 3 veces por semana cuando la compañera no podía, empleando aun más tiempo en dicha actividad, gastó todos sus ahorros en poco tiempo y fue entonces cuando  comenzó a robar dinero a familiares y a solicitar préstamos hasta acumular una deuda de más de quince mil euros,  motivo por el que la familia intentó limitar sus salidas,  estableciendo las 10 PM como hora para llegar a casa sin poder salir posteriormente; sin embargo, la paciente se escapaba por las noches, regresando a casa de madrugada, tiempo que seguía invirtiendo en casinos y otros salones de juego. Este período coincidió con la ruptura con Pedro, su pareja, y el inicio de su aislamiento, lo cual causó en ella tristeza, sentimientos de soledad y desesperanza que se aliviaban en un inicio con el juego, para luego acudir a jugar y “recuperar” lo perdido el día anterior.

  

   En la exploración física y neurológica, no se encontraron datos patológicos, así como tampoco en estudios de laboratorio realizados previamente a su ingreso en la Comunidad Terapeútica a la que fue remitida al mes de su llegada a nuestra Unidad de Salud Mental. En la evaluación del estado mental, se observó una edad cronológica menor a la aparente. Vestía con ropa de buena calidad, con adecuado arreglo personal, estaba tranquila, consciente, cooperadora, orientada en persona, tiempo y espacio, y establecía un contacto visual normal. No se observaron alteraciones de la memoria inmediata, reciente o a largo plazo. El lenguaje era normal tanto en curso como en contenido. La atención y la concentración se encuentran preservadas. Contaba con una inteligencia y  formación normal. Durante las entrevistas, se hicieron evidentes alteraciones del pensamiento con ideas obsesivas relativas al juego. El afecto predominante fue eutímico, aunque en ocasiones presentó tendencia al llanto, especialmente al hablar de las relaciones de pareja, con humor congruente. Sin alteraciones en la sensopercepción, refirió insomnio mixto e hiporexia y negó ideas de auto y/o heteroagresividad. 

   Se le prescribió Paroxetina 20 mg cada 24 horas y risperidona 1 mg cada 24 horas, grupo de apoyo (jugadores anónimos) y, como durante su evaluación se observó la presencia de marcados rasgos narcisistas de la personalidad y algunos rasgos antisociales con tendencia a la cosificación de las personas así como un nivel estructural limítrofe, se trabajó en una psicoterapia expresiva basada en la transferencia. También se abordaron conflictos familiares con terapia de familia. Con el completo enfoque terapéutico puesto en marcha, la excelente colaboración de la familia y el trabajo personal de Encarna se logró un control total de la sintomatología, es decir, tras 4 meses de tratamiento ya no cumplía criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor, así como tampoco tenía actividad lúdica. Por lo que respecta al trastorno de personalidad, al lograr la alianza terapéutica y después de varios meses de psicoterapia, se observó una mejoría en la calidad de sus relaciones interpersonales y una constancia en su funcionamiento global.  La dinámica familiar presentó mejoría en cuanto a la comunicación entre los miembros y se hizo hincapié en la independencia de la paciente, ayudando a la familia a permitir la emancipación de los hijos.

   En general, se observó un cambio importante en su funcionamiento global; sin embargo, debido a la complejidad del caso el pronóstico es reservado.

DISCUSIÓN:

   El juego patológico es un trastorno mental caracterizado por conductas repetitivas de juego, las cuales pueden producir un deterioro en la vida social, profesional y familiar. La ludopatía se da en 1 % de la población adulta española y afecta mayormente a los hombres (en Estados Unidos la prevalencia llega al 3%). Según estudios de la Dirección General de Ordenación del Juego (DGOJ) las cifras van en aumento y la prevalencia aumenta hasta el 4% si hablamos de personas con problemas con el juego aunque no cumplan estrictamente los criterios diagnósticos de Ludopatía.

   El incremento de negocios de juegos de azar, especialmente por las casas de apuestas que operan en  internet y webs en las que se juega directamente en la red, al alcance de personas de cualquier edad, especialmente adolescentes y jóvenes, está propiciando un aumento alarmante de la prevalencia del juego patológico.

   En la evaluación de la paciente, analizamos minuciosamente la información proporcionada por ella y sus familiares para podernos explicar en detalle la condición de su problema y los factores asociados. Aparte de la entrevista clínica, no se utilizó ningún instrumento de evaluación estructurado.  La evaluación demostró la existencia de 4 áreas problema: el juego patológico, un trastorno depresivo, un trastorno de personalidad y dificultades en la relación familiar. Aunque su demanda inicial era específicamente el juego patológico, consideramos importante tratar cada área pues el juego patológico probablemente sea tanto causa como consecuencia de las otras condiciones. En base en la información descrita, es claro que la paciente padece un trastorno de ludopatía o juego patológico, ya que cumple con los criterios que establece el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales).

   La paciente presentó una conducta de juego desadaptativa, persistente y recurrente, una preocupación constante por mantenerse en el juego, una necesidad por invertir cada vez más dinero en esta actividad, un estado de ánimo irritable cuando la familia intentaba limitar sus visitas al casino; presentó conductas sociopáticas como mentir a la familia, robar objetos de valor, pedir préstamos con el fin de continuar financiando el juego. Su funcionamiento global se vio afectado, además de dañarse sus relaciones interpersonales significativas.

   En la literatura sobre juego patológico, se han descrito distintos modelos teóricos para explicar la adquisición de las conductas de juego: predisposición biológica, factores de personalidad, variables cognitivas, exposición a modelos familiares o variables socio-culturales más generales.

   Clarificar el papel que desempeñan los trastornos de personalidad en la aparición y el mantenimiento de la ludopatía nos ayudará a entender mejor su etiopatogenia y a ofrecer un tratamiento efectivo. Los rasgos de personalidad y de disregulación afectiva son frecuentemente observados en los trastornos de personalidad, lo cual puede contribuir a incrementar la disfuncionalidad del juego patológico.  Kruedelbach y colaboradores (2006) encontraron que el 61.1% de los ludópatas presentaban algún trastorno de la personalidad, siendo los más frecuentes los del grupo B (impulsivos) seguidos de los del grupo C. Posteriormente, A. Ortiz-Tallo y colaboradores (2011) encontraron que los patrones de personalidad de mayor frecuencia en jugadores patológicos fueron dependiente, obsesivo-compulsivo, antisocial y narcisista. En un estudio realizado por Fernández y Echeburúa (2006), se encontró que el 40% de la muestra de jugadores presenta, al menos, un trastorno de personalidad; el observado con mayor frecuencia fue el trastorno narcisista de la personalidad, que afecta al 32% de los casos, seguido del trastorno antisocial y del pasivo-agresivo, que se evalúan en el 16% de los sujetos cada uno de ellos. Además, los sujetos diagnosticados con trastornos de personalidad presentan una media de 2.2 trastornos (es decir, más de dos trastornos de personalidad por sujeto).

   Así como nuestra paciente, quien tenía criterios para un trastorno narcisista de la personalidad que necesitó un trabajo psicoterapéutico. Además de los trastornos de personalidad, el juego suele asociarse a una depresión de base representando una necesidad inconsciente de perder y experimentar el castigo. Muchos estudios han encontrado una alta comorbilidad entre el juego patológico y trastornos afectivos. Se ha visto que hasta un 76% de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de juego patológico cumplen criterios para trastorno depresivo mayor y que aproximadamente el 28% tienen episodios depresivos recurrentes, tal vez debidos a los problemas generados continuamente por el juego.

   En el Departamento de Psicología de la Universidad de Deusto se realizó una investigación en la cual encontraron diferencias significativas en numerosos esquemas cognitivos; observaron que las personas con ludopatía tendrían la expectativa de que las necesidades propias de seguridad, aceptación y respeto no van a ser cubiertas por los demás. También tendrían el esquema de Dependencia, que se relacionaría con el hecho de que las personas no se percibirían a sí mismas como capaces de afrontar las responsabilidades cotidianas de una manera competente sin la ayuda de otras personas o que se sentirían incompetentes al intentar reafirmar su independencia.

   Los trastornos de personalidad dependiente y antisocial son relativamente frecuentes en personas con ludopatía. En cuanto al estudio de estilos parentales, los resultados concluyeron que existían diferencias significativas entre jugadores patológicos y el grupo control en los estilos recordados en sus padres y madres. Uno de los aspectos que sugieren los resultados es que el padre o la figura paterna influiría de una manera mayor que la materna, tal como observamos en nuestra paciente (quien se identificaba con el padre y, frecuentemente, basaba su toma de decisiones en opiniones del mismo). Por otro lado, el estilo parental más significativo ha sido el relacionado con la impulsividad o incapacidad para el control. Este estilo está relacionado con la disciplina o falta de ella y con la impaciencia si las cosas no se hacen lo suficientemente rápido. En la evaluación de familia mostraron dificultades para la elaboración y la aplicación de reglas en casa. Además, el estilo de crianza que transmite críticas continuas hacia el hijo o la hija se asoció significativamente a los dominios de esquemas de desconexión y rechazo y de autonomía dañada.

   Precisamente, estos dominios fueron centrales en las personas con ludopatía. Al planificar el tratamiento en pacientes con adicciones, es de fundamental importancia realizar un diagnóstico adecuado de los trastornos afectivos y de personalidad, debido a que una falla en este diagnóstico puede resultar en un tratamiento psicoterapéutico, farmacológico o social inadecuado.

   Tal como vimos en el caso, existía comorbilidad tanto con síntomas depresivos y trastorno de personalidad, así como también conflictos familiares que precisaban ser tratados. En nuestra paciente, debido a la situación financiera y psicológica tan deteriorada, y a la falta de control a pesar de los límites impuestos por familiares, se decidió el internamiento en la Comunidad Terapéutica de referencia de nuestra Unidad, de manera que abandonó actividades sociales que la incitaban a jugar y comenzó a dedicarse a reflexionar acerca de problemas concomitantes al juego y a trabajar aspectos de personalidad disfuncionales. Debido a la heterogeneidad fenomenológica de los síntomas, el tratamiento de la paciente se enfocó a las áreas problema. Considerando la sintomatología depresiva de la paciente, se decidió el inicio de un antidepresivo y el tratamiento con un antipsicótico a dosis bajas, para control de impulsos. Además de la referencia a un grupo de autoayuda y terapia de familia.