jueves, 16 de mayo de 2019

EL INICIO DEL DRAMA II



                          Psicosis Aguda




   Patricia es una chica de 16 años que acude a mi consulta desde septiembre del año pasado, justo dos meses después de cumplir la edad en que los pacientes pasan de la sección de Infanto-juvenil a la de adultos dentro  del mismo Centro de Salud Mental. Está en seguimiento en el centro desde hace justo un año tras salir de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital General de la capital. El diagnóstico al alta del hospital fue de Trastorno Esquizofreniforme y el tratamiento pautado entonces fue Risperidona 6mg/día y Biperideno 4mg/día.
   
   La evolución desde el ingreso ha sido tortuosa, en gran medida por la baja adherencia al tratamiento psicofarmacológico y el cuestionable apoyo y supervisión familiar. La madre de 45 años de edad está en tratamiento en las consultas externas de otro hospital desde hace 18 años, diagnosticada de Trastorno Esquizoafectivo que se manifestó por vez primera a raíz de que su primogénito falleciera de muerte súbita a los seis meses de nacer. Desde este acontecimiento nunca ha vuelto a ser la misma, ha tenido varios episodios depresivos y tres episodios psicóticos que se han podido controlar ambulatoriamente, toma a regañadientes el tratamiento, saltándose algunas tomas y por lo que cuenta su marido, confía más en los videntes que en su psiquiatra y acude a ellos con más frecuencia que a su hospital. Desde siempre ha creído en la clarividencia y ha comentado muchas veces que su madre le enseñó a “cortar” el “mal de ojo” cuando alcanzó la mayoría de edad. En la historia clínica viene recogido que el padre recalcó que, en contra de su voluntad, Patricia llevó un enorme lazo rojo en el interior de su carricoche durante más de un año.

   Volviendo al caso de Patricia quiero resaltar que en la anamnesis viene reflejado que un primo de la madre está diagnosticado de Esquizofrenia Residual y que la paciente no fue una niña buscada ni deseada, su madre quedó embarazada cuando estaba todavía en pleno duelo por el fallecimiento de su hijo a los pocos meses de nacer. No obstante, el parto de Patricia fue a término y eutócico y su desarrollo psicomotor resultó normal.

   En la entrevista inicial el padre puso de manifiesto que su hija siempre fue una niña muy tímida y que había tenido problemas en los distintos colegios a donde había acudido desde que acabó primaria con 13 años. Hace tres años la tuvieron que cambiar de colegio porque debido a su timidez e incapacidad para plantar cara, fue acosada por varias compañeras de clase que se metían continuamente con ella por ser gordita y con gafas, llegó un momento que sólo se relacionaba con su hermana pequeña de 12 años y dos amigas de ésta. Ella nunca había tenido ninguna amiga “de las de verdad” por sus complejos y dificultades para relacionarse con sus iguales. Paradójicamente fue ella la que suplicó que la cambiaran de colegio argumentando que las compañeras le tenían envidia por ser muy alta y guapa.

   En el instituto donde cursa sus estudios actualmente también empezó a tener problemas de relación con los compañeros a los que acusó de burlarse de ella y de que le hacían el vacío en el recreo. Los fines de semana salía esporádicamente en el grupo de amigas de su hermana, un domingo llegó a casa sola y muy irritada contando que  estaban todas fumando y besando a los chicos de una manera muy indecente, se sintió ninguneada cuando regañó a su hermana y se enfadó aún más cuando comprobó que los padres restaban importancia a comportamientos tan “imperdonables”. A continuación se encerró en el baño verbalizando que se iba a matar tomando un montón de pastillas que había cogido del botiquín de la cocina, ante sus gritos, el padre se apostó tras la puerta pidiéndole que se dejara de tonterías, que si se suicidaba, él sentiría su muerte pero a los pocos días la olvidaría. Una treta tan mezquina dio su fruto y Patricia abrió la puerta y se abrazó a su padre llorando amargamente y quejándose de lo desgraciada que era su existencia. El padre, lejos de compadecerse, hizo un gesto como si se sintiera ganador.

   En la historia de la psicóloga de infanto-juvenil viene registrado que el padre es muy rígido, tosco y potencialmente agresivo, siempre ha sido “sancionador” y excesivamente paternalista con sus hijas, especialmente con la paciente.

   En la valoración de Urgencias previa a su único ingreso comentó que desde hacía aproximadamente un año oía voces que la insultaban y otras veces eran imperativas, de contenido auto y heteroagresivo. También se encontraba muy autorreferencial e interpretaba cualquier gesto de los compañeros de clase de forma paranoide. A veces ha tenido la sensación de que en su casa hay cámaras para vigilarla, colocadas a través del ordenador por sus compañeros de clase. Ante una clínica psicótica tan florida el psiquiatra de guardia expuso a los padres la conveniencia de que se quedara ingresada para realizar unas exploraciones complementarias protocolarias en estos casos y para iniciar un tratamiento farmacológico. Ambos se mostraron muy reticentes pero finalmente aceptaron, el padre comentó dirigiéndose al galeno que nunca había llorado y que no se pensara que iba a hacerlo en ese momento, la madre no pudo evitar un llanto de desesperación.

   Tras tres semanas de ingreso, como decía más arriba, fue derivada a la sección de Infanto-juvenil del CSM donde siguió revisiones durante varios meses. Ante la intolerancia al tratamiento con Risperidona, hubo varios cambios de medicación porque aunque no presentó ninguna descompensación clara, mantuvo algunos síntomas paranoides y alucinaciones auditivas rudimentarias, con escasa repercusión conductual. En algún momento también evidenció síntomas depresivos filiados como Depresión post-psicótica.
   Cuando empezó revisiones en mi consulta se mostró muy deprimida y mantenía alguna autorreferencia con los vecinos, a menudo pedía a los padres que bajaran totalmente las ventanas en las horas de la tarde en las que ella permanecía en la casa y cuando salía para ir al instituto, algún miembro de la familia tenía que acompañarla, se sentía muy desconfiada e insegura y en varias ocasiones volvió a manifestar ideas autolíticas mal estructuradas que vivía de forma egodistónica.

   Ante una evolución tan poco favorable me planteé un cambio radical de tratamiento, inicié una pauta de aripiprazol oral con la idea de introducir en poco tiempo el mismo principio activo en presentación inyectable de larga duración. También le prescribí medicación antidepresiva que a buen seguro le iba a ayudar a mejorar la clínica afectiva. El cambio tras tres meses de seguimiento ha sido espectacular, se siente muy integrada en el instituto, ha mejorado el rendimiento académico, se ha apuntado a clases de zumba con dos compañeras con las que por primera vez en años queda algún fin de semana, se muestra animada también para hablar con su hermana de cosas de chicas y le ha “echado el ojo” a un chaval al que considera muy guapo y que llegó hace poco al instituto.

   Al concluir la última cita en consulta me habló un poco de él y con una sonrisa pícara me dijo: ¿Es madrileño, sabe?



   


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