ROBERTA
FLACK
LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
III
JORNADA DE LA SOCIEDAD MURCIANA DE PSIQUIATRÍA
Col.
De Médicos de Murcia 21/02/2014
Petrus
Rypff
La entrevista motivacional es para mí una herramienta fundamental a la
hora de afrontar el reto diario de asistir a mis pacientes en la consulta de
Psiquiatría, es más, sin pretenderlo, se ha convertido en un estilo de
comunicación con las personas que me rodean.
De forma intuitiva, todos los profesionales de la salud, usamos en mayor
o menor medida el estilo motivacional. Todos, o casi todos, intentamos conectar
con los pacientes de una manera empática, es la única forma de comprender su
malestar o sufrimiento, de saber los motivos reales por los que acude a un
profesional de Salud Mental. Muchas veces el motivo de consulta es
aparentemente algo superficial o banal. En otras ocasiones ni siquiera es el
paciente, sino un familiar, el médico de Atención Primaria u otras personas del
entorno, quienes tienen la iniciativa de consultar.
Soy consciente de que la presión asistencial nos obliga a rentabilizar
al máximo el tiempo del que disponemos en nuestro trabajo diario, pero para un
servidor, las prisas nunca han sido buenas consejeras, y si limitamos el tiempo
de una manera rigurosa podemos caer en el grave error de convertirnos en meros
prescriptores de tratamientos farmacológicos y tratar únicamente los síntomas
que aquejan al paciente. Si nos quedamos en esto, el problema, no solamente no
se soluciona, sino que podemos agravarlo o contribuir a su cronificación,
porque el síntoma aparente no suele ser más que la punta del iceberg que le atormenta o preocupa, y el paciente, que
suele ser más inteligente de lo que pensamos, lo más probable es que decida que
no nos va a hacer ni puñetero caso, de ahí el alto porcentaje de
incumplimientos del tratamiento prescrito y de abandonos.
Decía que, de forma intuitiva, todos usamos la EM en nuestro trabajo diario.
Recuerdo con cierta nostalgia mi época de residente de primer año. Mis
compañeros y mis adjuntos, algunos de ellos aquí presentes, me decían de forma
cariñosamente jocosa, que era lento a la hora de ver a los pacientes, que era
capaz de dedicar hasta dos horas a una pastillera durante la madrugada de los
interminables días de guardia en la Puerta de Urgencias, me preguntaban
irónicamente si es que les hacía una psicoterapia intensiva, cuando la práctica
habitual era el estilo housiano de echar la bronca a esa pastillera,
conminándola a no volver a hacerlo e invitándola a llamar la atención de su
familiar o su novio de una manera menos “molesta” y si lo hacía, que no
acudiera al hospital por haberse tomado unas cuantas pastillas, sin apenas
efecto nocivo o por haberse autoinfligido unos cortes superficiales en las
muñecas. Llegado este punto, he de decir que 20 años después, a pesar de la
veteranía que se me supone por el paso inexorable del tiempo, sigo dedicando
mucho rato a las “pastilleras” de la noche. Debe ser que soy un poco masoquista
pero, cuando me llaman de la P.Urgencias estando de guardia, aunque esté ya en
el quinto sueño, mal que me pese, suelo dedicar bastante tiempo al paciente que
acude al hospital.
A modo de anécdota, me viene a la memoria un caso en el que el adjunto
de la P. U. me llamó al busca a las 3 horas A.M., hace unos años. Me dijo por
teléfono que bajara a la puerta porque tenía allí a una “loca” que quería
suicidarse. Tras adecuar un poco mi indumentaria después de 2 horas de sueño,
llegué al box de urgencias y me encontré a un tipo alto y robusto vestido
estrafalariamente de mujer, con las uñas, los labios y los ojos burdamente
pintados y el rímel corriendo por sus mejillas impulsado por las lágrimas
derramadas en las últimas horas. Su aspecto era de abatimiento, apenas le salía
la voz del cuerpo y el cansancio le hacía disimular involuntariamente la pluma
que a buen seguro tenía cuando estaba “en todo lo suyo”. Le invité a que me
contara el motivo de su visita a urgencias, de una manera cortés y motivadora y
aunque le costó arrancar, durante 45 minutos me relató de forma meticulosa, con
algún sollozo profundo en los momentos álgidos de su discurso, el drama de su
vida:
- Tengo 47 años (la verdad es que aparentaba bastantes más), y me llamo
Roberto, aunque mi nombre de guerra es Roberta, ya sabe usted, por Roberta
Flack, la cantante esa negra y regordeta, me encanta, me encanta. Salí del
armario con 18 años, se puede usted figurar el pollo que montó mi padre la
noche que se enteró, machista donde los haya y franquista hasta la médula, poco
menos que me echó de mi casa ese mismo día el muy cabrón, me decía que en casa
no quería pervertidos gandules (seguro que lo dijo porque llevaba 2 años
paseando los libros y porque vio en mi ropero varios vestidos de faralai mal
escondidos). Por suerte, mi madre, ya sabe usted como son las madres, lo pudo
calmar y aguanté en mi casa otros dos años, me busqué un trabajo de pinche de
cocina en el pueblo de al lado, a los 6 meses, como era muy aplicada, empecé a
preparar yo la comida que se servía en el restaurante y no se me daba nada mal.
Donde me ve usted llevo 24 años de cocinera, 24 años que se dice pronto, en
distintos sitios, eso sí, porque me han echado de varios restaurantes, algunos
de postín, hasta en Ibiza, no se crea, ay, qué bien me lo pasé yo en Ibiza, a
cuántos morenazos me pasé yo por la piedra en Ibiza, entonces es que estaba yo
buenorra, pero buena de verdad sabe usted, no como ahora, que parezco un
pasmarote ajado por el paso de los años y la mala vida que he llevado, y que me
han dado los malnacidos que he tenido que soportar, bueno, a lo que iba, que me voy por las ramas y se me va el santo
al cielo, me echaban, no porque sea mala en mi trabajo, sino porque a veces me
dan arrebatos y monto el pollo cuando me tocan los cojones, que hay mucho
trastornado por ahí-
En ese momento interrumpí su
relato para preguntarle por la relación con el resto de su familia, y me
contestó:
- Pues mire usted, mi padre murió hace 10 años y mi madre se me fue hace
seis meses-
Fue decir esto y se puso a llorar amargamente, estuvo así unos minutos
interminables, tiempo en el que permanecí en silencio, intentando que se
calmara, ofreciéndole un pañuelo para que recompusiera su rostro. Le pregunté
entonces por sus hermanos. Cuando consiguió recomponerse me siguió relatando:
- Discúlpeme doctor, es que mi madre era una santa, y la única persona
que me ha querido de verdad, sólo ella me ha comprendido en esta puta vida.
Tengo dos hermanas mayores, pero ellas van a lo suyo. Mi Juana bastante tiene
con aguantar al desgraciado de su marido, Juan nunca me ha soportado y yo a él
tampoco. Mi Antonia se separó hace 1 año y tiene 2 críos de 16 y 14 años, también
lo está pasando mal la pobre, se ha quedado en el paro y cobra la ayuda esa del
ayuntamiento y el Andrés no le pasa la pensión de los hijos. Yo también estoy
en el paro, me despidieron hace 2 semanas y no tengo un duro. Ya sabe usted lo
mala que está la vida, no tengo ni para pagar la factura del agua y de la luz,
estoy viviendo en la casa de mi madre, gracias a Dios que de momento puedo
estar ahí, pero mi hermana, “encimá” por mi cuñado Juan, quiere que me vaya a
otro lado, para venderla, me han llevado al juzgado y me dan un plazo de 2
meses para que me vaya, y a ver dónde me voy yo ahora, si nadie me quiere,
después de todo lo que he hecho por la gente. En el pueblo siempre me han
mirado mal por maricona, he aguantado mucho, sabe usted. El caso es que estoy
muy mal, doctor, y lo único que quiero es morirme, un día de estos me corto las
venas y así acabo, me voy con mi madre, se lo juro-
La entrevista dio para mucho más pero no quiero extenderme demasiado. El
caso es que tras establecer el diagnóstico de Trastorno Adaptativo con síntomas
Mixtos y Tr. Límite de la personalidad, redacté el informe pertinente y le
pauté un tratamiento que le expliqué minuciosamente, en este tratamiento
reflejaba los fármacos que debería tomar para mitigar los síntomas que presentaba,
pero previamente habíamos hablado largo y tendido de cómo podía canalizar la
frustración que sentía ante el rechazo generalizado a su condición sexual, cómo
podría, según sus propias experiencias pasadas, afrontar el futuro, tanto a
nivel laboral como en lo referido a la vivienda y otras muchas cuestiones y le
aconsejé por último que pidiera cita en su CSM para revisiones de tratamiento e
iniciar una psicoterapia. No sé en qué momento hice algo mal, quizás fue por
darle más “cariño” del que estaba acostumbrado, por ser excesivamente empático,
o vaya usted a saber, el caso es que cuando estaba firmando el informe de alta
(en esa época todavía hacíamos los informes a mano y no disponíamos todavía en
la P.U. del controvertido SELENE) noté que me quiso coger “cariñosamente” la
mano, como si yo “entendiera”. Pensé
para mí que en qué poco tiempo se puede llegar a desarrollar una erotomanía… El
caso que intenté sacarle respetuosamente de su error de interpretación y, ante
mi reacción, se echó para atrás a modo de disculpa y dejó escapar de su boca un
“perdón” de resignación. A pesar de todo me preguntó si podía darle mi número
de teléfono por si me necesitaba más adelante, a lo que lógicamente me negué,
más que nada porque no podía ser su psiquiatra en el futuro al ser de una zona
de referencia distinta a la de las
C.Externas del hospital donde desarrollo mi trabajo diario y también
porque no suelo dar mi teléfono a mis pacientes, por aquello de tener vida
privada. Lo entendió perfectamente y me dio las gracias por lo bien que se
había sentido, añadió que se iba muy aliviado y que las ideas de quitarse la
vida se habían esfumado por arte de birlibirloque. De forma concupiscente, pero
al mismo tiempo respetuosa y desde la distancia, me lanzó un beso con la mano
extendida apoyada sobre sus toscos labios de silicona mal implantada. A
continuación le vi salir muy rumboso por la puerta de acceso al área de
urgencias, con paso ciertamente amanerado. Siempre lo recordaré como una bonita
experiencia, profesionalmente hablando, por supuesto.
Quiero ahora ponerme más “científico” y voy a describir algunos
pormenores de la E.M., por supuesto sin la minuciosidad del magnífico curso
teórico-práctico que desde hace unos años imparten, con gran maestría, mis
admirados compañeros y amigos José Martínez y Marifé Lozano, dentro del
programa de formación de los Residentes de Psiquiatría.
Para empezar diré que, siguiendo el esquema de Xabier Amador,
catedrático de Psicología en la Universidad de Columbia, con el que he tenido
el honor de hablar en varias ocasiones, la E.M. tiene cuatro pilares básicos
que son: 1º) la EMPATÍA o capacidad de
sintonizar emocionalmente con el otro, sea paciente, familiar de paciente o
cualquier otro interlocutor, 2º) la ESCUCHA ACTIVA ò REFLEXIVA que sería la
capacidad de escuchar sin prejuicios lo que el paciente relata, sin cortarlo si
no es imprescindible, sin dar
valoraciones personales y sin una perspectiva de superioridad, es decir,
permitiendo que el paciente se sienta oído y entendido, sin recibir críticas
gratuitas que puedan hacerle desconfiar de nosotros y haciéndole devoluciones
que le generen autoeficacia y seguridad en sí mismo y generándole confianza en
nosotros, que somos sus aliados en el proceso de cambio. El tercer pilar sería
LLEGAR A UN ACUERDO, que no es otra cosa que pactar con el paciente, sabiendo
claramente cuál es su demanda real (solucionar un problema, enfermedad mental o
física, conducta adictiva o hábito malsano, del que quizás no es del todo
consciente hasta el momento de su abordaje) cuál es el punto de partida y cuál
es camino a seguir. El cuarto sería ESTABLECER UN PLAN DE ACCIÓN, conjunto de
medidas terapeúticas, estrategias de afrontamiento y de detección de recaídas
si las hubiera, entendiendo que pequeños retrocesos son naturales en el proceso
de cambio.
La principal dificultad de la E.M. en la práctica clínica diaria sería
la falta de tiempo disponible para impulsar y mantener un proceso de cambio y
dentro de la técnica en sí lo más complicado es que el paciente sea consciente
de la Ambivalencia (poner en una
balanza=BALANCE DECISIONAL) entre dos posturas antagónicas, una negativa, la
enfermedad, problema, conducta adictiva, etc. Y otra positiva, objetivo a alcanzar
cuando se consigue movilizar el deseo de corregir el problema primario.
Precisamente lo más costoso y a veces agotador para el terapeuta es
movilizar y derribar esa RESISTENCIA AL CAMBIO. A todos, y más a los pacientes,
nos cuesta mucho realizar cambios en nuestros hábitos, aunque seamos
conscientes de su carácter nocivo, y esta resistencia puede ocurrir por miedo a
lo desconocido, temor a no poder realizar ese cambio por nuestra propia falta
de seguridad y confianza en nuestras posibilidades, por lo arraigada que está
en nuestra historia personal la conducta perniciosa, etc.
Quiero hacer una mención especial a los promotores y autores de la
ENTREVISTA MOTIVACIONAL W.R Miller y S. Rollnick, gracias por vuestras
enseñanzas.
Como decía al principio la Entrevista Motivacional es una estrategia
fundamental en mi trabajo diario e intento aplicarla con rigurosidad a todos y
cada uno de los pacientes que veo en la consulta y en urgencias, aunque soy
consciente de algunas limitaciones, a veces no es posible aplicar la técnica
con todos sus pasos por falta de tiempo, porque no todos los pacientes están
preparados para asumir cambios drásticos.
La Entrevista Motivacional más allá de ser una técnica de abordaje de
casi todas las enfermedades mentales, a veces es el punto de partida de otras
técnicas más específicas y consolidadas en el tiempo. En el caso de la
Esquizofrenia, la enfermedad mental por excelencia, es también aplicable,
introduciendo algunas modificaciones muy sencillas.
EL
PÉNDULO
La vida es como un péndulo,
pasamos cada poco por distintos sitios. Lo importante es tener la capacidad
para parar en un punto, disfrutarlo y después, volver a pulsar el botón ON para
que vuelva a oscilar. UUUHHH, qué vértigo tan apasionante.
Si te sitúas en un punto del péndulo que no te satisface, déjate llevar,
coge impulso y avanza, la inercia te llevará a otro más reconfortante. Si estas
abierto a sugerencias e interacciones positivas, aprovéchalas, te ayudarán a
avanzar en la jungla de cristal, pero no olvides que tú eres el único dueño de
tus acciones, logros, objetivos, vicios, muletillas y herramientas a utilizar.
A veces hay que ser asertivo y plantarse.
Si recibes hostilidad, no pierdas el tiempo en repelerla ni dejes que
te atosigue ni te ofusque, ignórala y
céntrate en lo verdaderamente importante, establece tus prioridades y
defiéndelas como si te fuera la vida en ello. Sé tu mismo, hazte valer,
valórate y vive, la vida es el bien más preciado que tenemos.
Las cosas materiales no te deben cegar, las necesitamos para vivir, pero
su obtención no debe ocupar el grueso de
nuestro tiempo. CARPE DIEM
(Petrus Rypff)
Nunca debemos olvidar quienes
somos y de dónde venimos. La vida da muchas vueltas y podemos regresar siempre
al mismo sitio.
(Jorge
Bucay)
Y una vez que la tormenta
termine, no recordarás como lo lograste, como sobreviviste. Ni siquiera estarás
seguro si la tormenta ha terminado realmente. Pero una cosa sí es segura,
cuando salgas de la tormenta, no serás la misma persona que entró en ella. De
eso se trata esta tormenta.
(Haruki Murakami)
APARICION
(José Eulogio Caro)
Mi
lámpara nocturna está apagada;
Solo
estoy en silencio y en tinieblas;
Ningún
reloj, ningún rumor se escucha
Por
la ciudad que inmensa me rodea.
¡
Oh noche! entre tus sombras lo presente,
El
porvenir, el mundo, la materia,
Ayer,
mañana, la ambición, la carne,
El
curso de la vida que nos lleva,
El
sudor por el pan de cada día,
La
envidia cuyo diente nos acecha,
De
los falsos amigos la perfidia,
Del
triunfante enemigo la insolencia:
Todo
desaparece: sordo, ciego,
Muerto,
el hombre entre el hombre se concentra;
y
en gloria y soledad ante sí misma
Súbito
el alma humana se presenta.
¡Sí!
gloriosa y solitaria el alma,
La
posesión sintiendo de sus fuerzas,
Lánzase
libre al invisible mundo
Que
sus nobles instintos le revela.
En
vano ensancho más y más los ojos,
En
vano los oídos tengo alerta;
Sólo
escucho el zumbido del silencio,
Sólo
miro espesarse las tinieblas.
Del
fondo, empero, de silencio y sombras
Siento
venirme claridad incierta,
y
las voces volver de lo pasado,
y
la feliz edad de la inocencia.
Vuelven
mis olvidadas ilusiones,
Mis
recuerdos de infancia, mis creencias;
¡
Vuelvo a soñar lo que jamás he hallado,
Lo
que en vano busqué sobre la tierra!
Vuelvo
a ver lo que amé, cual lo veía
Cuando
el amor sentí por vez primera
Con
los colores mágicos que huyeron
Ante
la odiosa luz de la experiencia.
¡
Oh amistad! ¡ Oh virtud! I Oh dulces nombres!
Vuestra
noción la mente lleva impresa
Desde
el nacer; y el corazón ansioso
Por
convertirla en realidad se esfuerza.
Vuelvo
mi padre a ver: su faz augusta,
A
un tiempo mismo afectuosa y seria,
A
presentarse torna ante mis ojos
Radiante
de virtud e inteligencia.
¡
Ay! al mirarla así, prorrumpo en llanto,
Que
es de mi vida la incurable pena
El
no poder vivificar la tumba,
y
conseguir que lo que fue no sea!
Sangre
debo llorar, llorar mis ojos,
Al
pensar de mi padre en la existencia,
En
aquella existencia tormentosa
Que
no halló más descanso que en la huesa.
Para
la Dicha y la Amistad nacido,
Vivió
de desengaños y dolencias;
y
murió pobre, atribulado y ciego,
Del
cuerpo y de la edad aún en la fuerza.
Hoy
pudiera vivir cual otros viven;
Hoy,
después de tres lustros, si viviera,
Sobre
su vasta frente empezarían
Sus
negros rizos a argentarse apenas.
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