sábado, 22 de febrero de 2014

ROBERTA FLACK

ROBERTA FLACK
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
III JORNADA DE LA SOCIEDAD MURCIANA DE PSIQUIATRÍA
Col. De Médicos de Murcia 21/02/2014
Petrus Rypff


   La entrevista motivacional es para mí una herramienta fundamental a la hora de afrontar el reto diario de asistir a mis pacientes en la consulta de Psiquiatría, es más, sin pretenderlo, se ha convertido en un estilo de comunicación con las personas que me rodean.
   De forma intuitiva, todos los profesionales de la salud, usamos en mayor o menor medida el estilo motivacional. Todos, o casi todos, intentamos conectar con los pacientes de una manera empática, es la única forma de comprender su malestar o sufrimiento, de saber los motivos reales por los que acude a un profesional de Salud Mental. Muchas veces el motivo de consulta es aparentemente algo superficial o banal. En otras ocasiones ni siquiera es el paciente, sino un familiar, el médico de Atención Primaria u otras personas del entorno, quienes tienen la iniciativa de consultar.

  
   Soy consciente de que la presión asistencial nos obliga a rentabilizar al máximo el tiempo del que disponemos en nuestro trabajo diario, pero para un servidor, las prisas nunca han sido buenas consejeras, y si limitamos el tiempo de una manera rigurosa podemos caer en el grave error de convertirnos en meros prescriptores de tratamientos farmacológicos y tratar únicamente los síntomas que aquejan al paciente. Si nos quedamos en esto, el problema, no solamente no se soluciona, sino que podemos agravarlo o contribuir a su cronificación, porque el síntoma aparente no suele ser más que la punta del iceberg que  le atormenta o preocupa, y el paciente, que suele ser más inteligente de lo que pensamos, lo más probable es que decida que no nos va a hacer ni puñetero caso, de ahí el alto porcentaje de incumplimientos del tratamiento prescrito y de abandonos.

  Decía que, de forma intuitiva, todos usamos la EM en nuestro trabajo diario. Recuerdo con cierta nostalgia mi época de residente de primer año. Mis compañeros y mis adjuntos, algunos de ellos aquí presentes, me decían de forma cariñosamente jocosa, que era lento a la hora de ver a los pacientes, que era capaz de dedicar hasta dos horas a una pastillera durante la madrugada de los interminables días de guardia en la Puerta de Urgencias, me preguntaban irónicamente si es que les hacía una psicoterapia intensiva, cuando la práctica habitual era el estilo housiano de echar la bronca a esa pastillera, conminándola a no volver a hacerlo e invitándola a llamar la atención de su familiar o su novio de una manera menos “molesta” y si lo hacía, que no acudiera al hospital por haberse tomado unas cuantas pastillas, sin apenas efecto nocivo o por haberse autoinfligido unos cortes superficiales en las muñecas. Llegado este punto, he de decir que 20 años después, a pesar de la veteranía que se me supone por el paso inexorable del tiempo, sigo dedicando mucho rato a las “pastilleras” de la noche. Debe ser que soy un poco masoquista pero, cuando me llaman de la P.Urgencias estando de guardia, aunque esté ya en el quinto sueño, mal que me pese, suelo dedicar bastante tiempo al paciente que acude al hospital.

  
   A modo de anécdota, me viene a la memoria un caso en el que el adjunto de la P. U. me llamó al busca a las 3 horas A.M., hace unos años. Me dijo por teléfono que bajara a la puerta porque tenía allí a una “loca” que quería suicidarse. Tras adecuar un poco mi indumentaria después de 2 horas de sueño, llegué al box de urgencias y me encontré a un tipo alto y robusto vestido estrafalariamente de mujer, con las uñas, los labios y los ojos burdamente pintados y el rímel corriendo por sus mejillas impulsado por las lágrimas derramadas en las últimas horas. Su aspecto era de abatimiento, apenas le salía la voz del cuerpo y el cansancio le hacía disimular involuntariamente la pluma que a buen seguro tenía cuando estaba “en todo lo suyo”. Le invité a que me contara el motivo de su visita a urgencias, de una manera cortés y motivadora y aunque le costó arrancar, durante 45 minutos me relató de forma meticulosa, con algún sollozo profundo en los momentos álgidos de su discurso, el drama de su vida:
   - Tengo 47 años (la verdad es que aparentaba bastantes más), y me llamo Roberto, aunque mi nombre de guerra es Roberta, ya sabe usted, por Roberta Flack, la cantante esa negra y regordeta, me encanta, me encanta. Salí del armario con 18 años, se puede usted figurar el pollo que montó mi padre la noche que se enteró, machista donde los haya y franquista hasta la médula, poco menos que me echó de mi casa ese mismo día el muy cabrón, me decía que en casa no quería pervertidos gandules (seguro que lo dijo porque llevaba 2 años paseando los libros y porque vio en mi ropero varios vestidos de faralai mal escondidos). Por suerte, mi madre, ya sabe usted como son las madres, lo pudo calmar y aguanté en mi casa otros dos años, me busqué un trabajo de pinche de cocina en el pueblo de al lado, a los 6 meses, como era muy aplicada, empecé a preparar yo la comida que se servía en el restaurante y no se me daba nada mal. Donde me ve usted llevo 24 años de cocinera, 24 años que se dice pronto, en distintos sitios, eso sí, porque me han echado de varios restaurantes, algunos de postín, hasta en Ibiza, no se crea, ay, qué bien me lo pasé yo en Ibiza, a cuántos morenazos me pasé yo por la piedra en Ibiza, entonces es que estaba yo buenorra, pero buena de verdad sabe usted, no como ahora, que parezco un pasmarote ajado por el paso de los años y la mala vida que he llevado, y que me han dado los malnacidos que he tenido que soportar, bueno, a lo que iba,  que me voy por las ramas y se me va el santo al cielo, me echaban, no porque sea mala en mi trabajo, sino porque a veces me dan arrebatos y monto el pollo cuando me tocan los cojones, que hay mucho trastornado por ahí-


 
   En ese momento interrumpí su relato para preguntarle por la relación con el resto de su familia, y me contestó:
   - Pues mire usted, mi padre murió hace 10 años y mi madre se me fue hace seis meses-
  Fue decir esto y se puso a llorar amargamente, estuvo así unos minutos interminables, tiempo en el que permanecí en silencio, intentando que se calmara, ofreciéndole un pañuelo para que recompusiera su rostro. Le pregunté entonces por sus hermanos. Cuando consiguió recomponerse me siguió relatando:
   - Discúlpeme doctor, es que mi madre era una santa, y la única persona que me ha querido de verdad, sólo ella me ha comprendido en esta puta vida. Tengo dos hermanas mayores, pero ellas van a lo suyo. Mi Juana bastante tiene con aguantar al desgraciado de su marido, Juan nunca me ha soportado y yo a él tampoco. Mi Antonia se separó hace 1 año y tiene 2 críos de 16 y 14 años, también lo está pasando mal la pobre, se ha quedado en el paro y cobra la ayuda esa del ayuntamiento y el Andrés no le pasa la pensión de los hijos. Yo también estoy en el paro, me despidieron hace 2 semanas y no tengo un duro. Ya sabe usted lo mala que está la vida, no tengo ni para pagar la factura del agua y de la luz, estoy viviendo en la casa de mi madre, gracias a Dios que de momento puedo estar ahí, pero mi hermana, “encimá” por mi cuñado Juan, quiere que me vaya a otro lado, para venderla, me han llevado al juzgado y me dan un plazo de 2 meses para que me vaya, y a ver dónde me voy yo ahora, si nadie me quiere, después de todo lo que he hecho por la gente. En el pueblo siempre me han mirado mal por maricona, he aguantado mucho, sabe usted. El caso es que estoy muy mal, doctor, y lo único que quiero es morirme, un día de estos me corto las venas y así acabo, me voy con mi madre, se lo juro-
   La entrevista dio para mucho más pero no quiero extenderme demasiado. El caso es que tras establecer el diagnóstico de Trastorno Adaptativo con síntomas Mixtos y Tr. Límite de la personalidad, redacté el informe pertinente y le pauté un tratamiento que le expliqué minuciosamente, en este tratamiento reflejaba los fármacos que debería tomar para mitigar los síntomas que presentaba, pero previamente habíamos hablado largo y tendido de cómo podía canalizar la frustración que sentía ante el rechazo generalizado a su condición sexual, cómo podría, según sus propias experiencias pasadas, afrontar el futuro, tanto a nivel laboral como en lo referido a la vivienda y otras muchas cuestiones y le aconsejé por último que pidiera cita en su CSM para revisiones de tratamiento e iniciar una psicoterapia. No sé en qué momento hice algo mal, quizás fue por darle más “cariño” del que estaba acostumbrado, por ser excesivamente empático, o vaya usted a saber, el caso es que cuando estaba firmando el informe de alta (en esa época todavía hacíamos los informes a mano y no disponíamos todavía en la P.U. del controvertido SELENE) noté que me quiso coger “cariñosamente” la mano, como si yo “entendiera”.  Pensé para mí que en qué poco tiempo se puede llegar a desarrollar una erotomanía… El caso que intenté sacarle respetuosamente de su error de interpretación y, ante mi reacción, se echó para atrás a modo de disculpa y dejó escapar de su boca un “perdón” de resignación. A pesar de todo me preguntó si podía darle mi número de teléfono por si me necesitaba más adelante, a lo que lógicamente me negué, más que nada porque no podía ser su psiquiatra en el futuro al ser de una zona de referencia distinta a la de las  C.Externas del hospital donde desarrollo mi trabajo diario y también porque no suelo dar mi teléfono a mis pacientes, por aquello de tener vida privada. Lo entendió perfectamente y me dio las gracias por lo bien que se había sentido, añadió que se iba muy aliviado y que las ideas de quitarse la vida se habían esfumado por arte de birlibirloque. De forma concupiscente, pero al mismo tiempo respetuosa y desde la distancia, me lanzó un beso con la mano extendida apoyada sobre sus toscos labios de silicona mal implantada. A continuación le vi salir muy rumboso por la puerta de acceso al área de urgencias, con paso ciertamente amanerado. Siempre lo recordaré como una bonita experiencia, profesionalmente hablando, por supuesto.
   Quiero ahora ponerme más “científico” y voy a describir algunos pormenores de la E.M., por supuesto sin la minuciosidad del magnífico curso teórico-práctico que desde hace unos años imparten, con gran maestría, mis admirados compañeros y amigos José Martínez y Marifé Lozano, dentro del programa de formación de los Residentes de Psiquiatría.
   Para empezar diré que, siguiendo el esquema de Xabier Amador, catedrático de Psicología en la Universidad de Columbia, con el que he tenido el honor de hablar en varias ocasiones, la E.M. tiene cuatro pilares básicos que son: 1º) la EMPATÍA  o capacidad de sintonizar emocionalmente con el otro, sea paciente, familiar de paciente o cualquier otro interlocutor, 2º) la ESCUCHA ACTIVA ò REFLEXIVA que sería la capacidad de escuchar sin prejuicios lo que el paciente relata, sin cortarlo si no es imprescindible,  sin dar valoraciones personales y sin una perspectiva de superioridad, es decir, permitiendo que el paciente se sienta oído y entendido, sin recibir críticas gratuitas que puedan hacerle desconfiar de nosotros y haciéndole devoluciones que le generen autoeficacia y seguridad en sí mismo y generándole confianza en nosotros, que somos sus aliados en el proceso de cambio. El tercer pilar sería LLEGAR A UN ACUERDO, que no es otra cosa que pactar con el paciente, sabiendo claramente cuál es su demanda real (solucionar un problema, enfermedad mental o física, conducta adictiva o hábito malsano, del que quizás no es del todo consciente hasta el momento de su abordaje) cuál es el punto de partida y cuál es camino a seguir. El cuarto sería ESTABLECER UN PLAN DE ACCIÓN, conjunto de medidas terapeúticas, estrategias de afrontamiento y de detección de recaídas si las hubiera, entendiendo que pequeños retrocesos son naturales en el proceso de cambio.
   La principal dificultad de la E.M. en la práctica clínica diaria sería la falta de tiempo disponible para impulsar y mantener un proceso de cambio y dentro de la técnica en sí lo más complicado es que el paciente sea consciente de  la Ambivalencia (poner en una balanza=BALANCE DECISIONAL) entre dos posturas antagónicas, una negativa, la enfermedad, problema, conducta adictiva, etc. Y otra positiva, objetivo a alcanzar cuando se consigue movilizar el deseo de corregir el problema primario.
   Precisamente lo más costoso y a veces agotador para el terapeuta es movilizar y derribar esa RESISTENCIA AL CAMBIO. A todos, y más a los pacientes, nos cuesta mucho realizar cambios en nuestros hábitos, aunque seamos conscientes de su carácter nocivo, y esta resistencia puede ocurrir por miedo a lo desconocido, temor a no poder realizar ese cambio por nuestra propia falta de seguridad y confianza en nuestras posibilidades, por lo arraigada que está en nuestra historia personal la conducta perniciosa, etc.
   Quiero hacer una mención especial a los promotores y autores de la ENTREVISTA MOTIVACIONAL W.R Miller y S. Rollnick, gracias por vuestras enseñanzas.
   Como decía al principio la Entrevista Motivacional es una estrategia fundamental en mi trabajo diario e intento aplicarla con rigurosidad a todos y cada uno de los pacientes que veo en la consulta y en urgencias, aunque soy consciente de algunas limitaciones, a veces no es posible aplicar la técnica con todos sus pasos por falta de tiempo, porque no todos los pacientes están preparados para asumir cambios drásticos.
   La Entrevista Motivacional más allá de ser una técnica de abordaje de casi todas las enfermedades mentales, a veces es el punto de partida de otras técnicas más específicas y consolidadas en el tiempo. En el caso de la Esquizofrenia, la enfermedad mental por excelencia, es también aplicable, introduciendo algunas modificaciones muy sencillas.


EL PÉNDULO
  
  
   La vida es como un péndulo, pasamos cada poco por distintos sitios. Lo importante es tener la capacidad para parar en un punto, disfrutarlo y después, volver a pulsar el botón ON para que vuelva a oscilar. UUUHHH, qué vértigo tan apasionante.
   Si te sitúas en un punto del péndulo que no te satisface, déjate llevar, coge impulso y avanza, la inercia te llevará a otro más reconfortante. Si estas abierto a sugerencias e interacciones positivas, aprovéchalas, te ayudarán a avanzar en la jungla de cristal, pero no olvides que tú eres el único dueño de tus acciones, logros, objetivos, vicios, muletillas y herramientas a utilizar. A veces hay que ser asertivo y plantarse.
   Si recibes hostilidad, no pierdas el tiempo en repelerla ni dejes que te  atosigue ni te ofusque, ignórala y céntrate en lo verdaderamente importante, establece tus prioridades y defiéndelas como si te fuera la vida en ello. Sé tu mismo, hazte valer, valórate y vive, la vida es el bien más preciado que tenemos.
  Las cosas materiales no te deben cegar, las necesitamos para vivir, pero su  obtención no debe ocupar el grueso de nuestro tiempo. CARPE DIEM

(Petrus Rypff)




   Nunca debemos olvidar quienes somos y de dónde venimos. La vida da muchas vueltas y podemos regresar siempre al mismo sitio.
(Jorge Bucay)



   Y una vez que la tormenta termine, no recordarás como lo lograste, como sobreviviste. Ni siquiera estarás seguro si la tormenta ha terminado realmente. Pero una cosa sí es segura, cuando salgas de la tormenta, no serás la misma persona que entró en ella. De eso se trata esta tormenta.
(Haruki Murakami)




APARICION (José Eulogio Caro)
Mi lámpara nocturna está apagada;
Solo estoy en silencio y en tinieblas;
Ningún reloj, ningún rumor se escucha
Por la ciudad que inmensa me rodea.
¡ Oh noche! entre tus sombras lo presente,
El porvenir, el mundo, la materia,
Ayer, mañana, la ambición, la carne,
El curso de la vida que nos lleva,
El sudor por el pan de cada día,
La envidia cuyo diente nos acecha,
De los falsos amigos la perfidia,
Del triunfante enemigo la insolencia:
Todo desaparece: sordo, ciego,
Muerto, el hombre entre el hombre se concentra;
y en gloria y soledad ante sí misma
Súbito el alma humana se presenta.
¡Sí! gloriosa y solitaria el alma,
La posesión sintiendo de sus fuerzas,
Lánzase libre al invisible mundo
Que sus nobles instintos le revela.
En vano ensancho más y más los ojos,
En vano los oídos tengo alerta;
Sólo escucho el zumbido del silencio,
Sólo miro espesarse las tinieblas.
Del fondo, empero, de silencio y sombras
Siento venirme claridad incierta,
y las voces volver de lo pasado,
y la feliz edad de la inocencia.
Vuelven mis olvidadas ilusiones,
Mis recuerdos de infancia, mis creencias;
¡ Vuelvo a soñar lo que jamás he hallado,
Lo que en vano busqué sobre la tierra!
Vuelvo a ver lo que amé, cual lo veía
Cuando el amor sentí por vez primera
Con los colores mágicos que huyeron
Ante la odiosa luz de la experiencia.
¡ Oh amistad! ¡ Oh virtud! I Oh dulces nombres!
Vuestra noción la mente lleva impresa
Desde el nacer; y el corazón ansioso
Por convertirla en realidad se esfuerza.
Vuelvo mi padre a ver: su faz augusta,
A un tiempo mismo afectuosa y seria,
A presentarse torna ante mis ojos
Radiante de virtud e inteligencia.
¡ Ay! al mirarla así, prorrumpo en llanto,
Que es de mi vida la incurable pena
El no poder vivificar la tumba,
y conseguir que lo que fue no sea!
Sangre debo llorar, llorar mis ojos,
Al pensar de mi padre en la existencia,
En aquella existencia tormentosa
Que no halló más descanso que en la huesa.
Para la Dicha y la Amistad nacido,
Vivió de desengaños y dolencias;
y murió pobre, atribulado y ciego,
Del cuerpo y de la edad aún en la fuerza.
Hoy pudiera vivir cual otros viven;
Hoy, después de tres lustros, si viviera,
Sobre su vasta frente empezarían
Sus negros rizos a argentarse apenas.






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